がん検診について

がん対策の基本は、がんの罹患率・死亡率を減少させることにより、国民の疾病負担を軽減することにあります。この目標に到達するために、予防・診断・治療・緩和ケアなどさまざまな対策が採られています。その中でも、がん検診は適切な実施により確実な効果が得られることから重要な役割を担っています。

がん対策基本法にも定められるように、がん検診の実施には、(1)がん検診の方法等を検討し、正しく行われるための(2)がん検診の事業評価（いわゆる精度管理）を実施するとともに、(3)がん検診の受診率の向上を図ることが必要です。

がんを早期に見つけることができる検査は、すべてがん検診として効果があるとは限りません。高精度の検査は、確かに、がんを早期に見つけられるものもありますが、同時に、死亡の原因となるまでには至らない前がん病変や早期のがんも発見されます。こうしたがんを多く見つけることは、検診によるがん発見率は高いものの、がん死亡率の減少にはつながらない可能性があります。

がん検診を行うことで、がん死亡率が確実に減少しているかどうかについて、国内外の研究を系統的に検索し、科学的に吟味した上で、わが国におけるがん検診としてどのような方法が妥当であるかを検証し、その上でわが国の対策型検診として実施すべきか否かの判断を「推奨」としてまとめたものが「がん検診ガイドライン」です。

有効性の確立したがん検診であっても、正しく実施しないことには真の成果を発揮することはできません。そのためにも、現状のがん検診が正しく行われているかどうかを検証しながら、不備な点を改善していかなければなりません。また、がん検診を行う検査について、技術的な支援だけではなく、がん検診がシステムとして適切に運用されているかどうかを検証しつつ、その結果に基づき改善を進める必要があります。

有効性の確立したがん検診を正しく実施しても、多くの人々が受診しないことにはがん死亡率の減少は達成できません。ただし、いくら受診者が増えたとしても、有効性が不明な検診を行っていたり、精度管理が不十分な場合には最終的な目標への到達は困難です。

確実にがん死亡率を減少させるという目標に到達するためには、受診者の方々にがん検診の正しい知識を知ってもらうことが第一歩です。その上で、医療従事者が受診者に対して適切に後押ししながら、検診の必要性を喚起し、継続して受診してもらえる環境づくりに努める必要があります。さらに、諸外国の事例などを参考にしながら、わが国における受診率対策を確立することが求められています。

わが国におけるがん検診は、市区町村などの住民検診に代表される「対策型検診」と、人間ドックなどの「任意型検診」があります（表1）。対策型検診は、地域などにおけるがん死亡率の減少を目的として導入されるものです。対象となる人々が公平に利益を受けるためには、有効性の確立したがん検診が選択されます。一方、任意型検診は、医療機関などが任意で提供する医療サービスです。このため、さまざまな検診方法がありますが、その中には、がん検診として有効性の確立していない検査方法が含まれる場合もあります。しかし、個人が自分の目的や好みに合わせて検診を選択できるという利点があります。

わが国では、昭和58年（1983）から老人保健法施行により対策型検診が全国で開始されました。最初に導入されたのは、胃がん検診・子宮頸がん検診でした。その後、肺がん、乳がん、大腸がん検診が順次導入されました。現在は、健康増進法によりがん検診が行われています。しかし、肺がん検診が20％をわずかに超えている以外は、いずれの検診も受診率は20％以下にすぎません（図2）。

都道府県格差はあるものの、がん検診の受診率はそれほど高くないのが現状です。胃がん検診は導入時やや増加し、その後横ばいでしたが、近年は減少傾向にあります。一方、大腸がん検診は増加傾向が続いています。乳がん検診・子宮頸がん検診については、平成15年度（2003）から検診間隔が1年から2年に変化しました。これは、検診間隔が1年から2年に延長した場合でも、同様の死亡率減少効果が期待できる上に、できるだけ多くの人が受診できるように受診機会を確保するためです。導入時に受診率の算出方法について多少混乱があり、受診率が減少したかに見えますが、以降は若干増加の傾向にあります。

市区町村のがん検診のほかにも、職域健診とともに行われるがん検診や人間ドックなども行われています。こうした他の受診機会を含めた受診率は、3年ごとに行われる国民生活基礎調査でも調査されていますが、受診率は若干増加するものの、いずれのがん検診も20％台にとどまっています。

昭和58年の老人保健法施行以来、市区町村では、胃がんおよび子宮頸がん検診の実施を開始し、続いて、肺がん、乳がん、大腸がん検診が行われています。平成11年度から、がん検診は一般財源化され、検診の実施、検査方法の選択などは市区町村の判断に委ねられています。表2に、平成19年度のがん検診の実績を示しました。

英国や北欧では、乳がん検診・子宮頸がん検診は、国策として組織型検診が行われており、高い受診率を維持しています。一方、米国では任意型検診が主体ですが、乳がん検診・子宮頸がん検診は高い受診率を維持しています。乳がん検診・子宮頸がん検診について、英国・米国と比較して、わが国の受診率は約4分の1程度です。ただし、受診率の国際比較では、受診率の算出方法が各国により相違があることから、その解釈に注意が必要です（図3）。

わが国のデータは、地域保健・老人保健事業報告であり、毎年の住民検診の結果をまとめたものです。この中には、職域健診や自主的に受けた人間ドックは含まれていません。

英国では、子宮頸がんについては25〜49歳を対象に3年に1回、50〜64歳には5年に1回の検診が行われています。25〜64歳をまとめて、過去3年以内の対象者のうち、検診を受診した割合が受診率として算出されています。一方、乳がん検診は50〜70歳までが対象で、3年に1回の受診となっています。

米国の調査は、乳がん検診については、40歳以上の人が過去2年間にマンモグラフィーを受診した割合、子宮頸がん検診については、18歳以上の人が過去3年間に細胞診を受診した割合を調査したものです。英国の受診率算出は医療記録に基づいていますが、米国の調査は州ごとに無作為抽出された人への電話調査によるものです。

米国の医療保険は職場単位や個人の任意の加入ですが、その多くは乳がん検診や子宮頸がん検診をカバーしています。かかりつけ医は、医療保険でカバーできるがん検診の受診を積極的に勧めています。また、医療保険に加入できない貧困層には、子宮頸がん検診や乳がん検診が無料で提供されるプログラムも準備されています。

「組織型検診」は、がんの死亡率減少をより確実にするために公共政策として行われる検診です。いわば、対策型検診の理想型であり、その方法は基本的には対策型検診と同一です。より確実な成果をあげるために、有効性の確立したがん検診を正しく実施するだけではなく、多くの人々が受診できるようなシステムが構築されています。

「組織型検診」の第一歩は、科学的根拠が明らかながん検診を行うことです。国際的にも、がん検診として確固たる証拠があるのは、子宮頸がん検診、乳がん検診、そして大腸がん検診です。子宮頸がん検診、乳がん検診はすでに先進国の多くで導入されていますが、大腸がん検診については導入が始まったばかりです。英国や北欧では「組織型検診」が行われ、子宮頸がんや乳がんの死亡率減少に成功しています。

「組織型検診」の基本条件は以下のとおりです。

1. 対象集団の明確化
   どの地域の、何歳から何歳までをがん検診の対象とするといった基本方針が明確化されています。
2. 対象となる個人が特定されている
   1の条件にかなった人々が個人単位で把握され、がん検診の対象となる人々の名簿が作成されています。
3. 高い受診率を確保できる体制
   確実に検診を受けるためのサポートシステムが管理されています。2で作成された名簿に基づき、検診を受ける時期には個人あての案内やリーフレットが送付され、予約などの事務手続きもサポートされます。
4. 精度管理体制の整備
   質の高い検診を提供するため、到達目標を定めて検診の事業評価を行います。
5. 診断・治療体制の整備
   検診でがんが疑われた場合には、適切な診断や治療が受けられるような医療の標準化、医療機関へのアクセス確保など医療提供体制が整備されていることも必要です。
6. 検診受診者のモニタリング
   がん検診でがんが疑われた場合、精密検査などを受けているかどうかを確認します。未受診の場合には、精密検査の必要性を説明し、受診のためのサポートをします。また、その検査結果について情報を収集します。
7. 評価体制の確立
   実施されたがん検診が対象となるがんの死亡率減少に本当に貢献したかということを、検診データベースとがん登録、死亡登録などと突き合わせながら検証します。

がん検診の有効性を評価するためには、適切な指標を設定する必要があります。がん検診の評価指標は、がんの死亡率です。このため、死亡率減少効果を示すことで、がん検診としての有効性が証明されます。罹患率やQOLも重要な指標ですが、最終結果ではないことから次善の評価指標と位置づけられています。

がん検診の評価方法としてよく用いられるものとして「発見率」や「生存率」があります。これらの方法は算出が容易で、医療従事者になじみやすいものです。しかし、両者ともに検診を評価するためのバイアスがあることから、真にがん検診の有効性を示す指標とはなりません。

有効性評価の方法として、最も信頼性が高いのは無作為化比較対照試験（Randomized Controlled Trial: RCT）です。次善の方法として、コホート研究や症例対照研究がありますが、その信頼性は表3の下段に進むに従い低下します。したがって、がん検診の有効性は専門家の意見だけで判断することはできません。

がん検診による最大の利益は、早期発見によりがん死亡率が減少することです。個人に言い換えれば、がんの死亡リスクが減少するということになります。その他の利益としては、対象となるがんの罹患率の減少、QOLの改善、治療野の軽減などが挙げられます。

がん検診の利益は受診する人にあまねく行き渡るわけではありません。がん検診には利益だけでなく、重大な不利益もあります。むしろ、この不利益こそが受診者に広く行き渡る可能性があります。がん検診は、対象となる臓器や検査の種類により、不利益の種類は異なります。しかし、どのようながん検診にも共通し、多くの人が遭遇する可能性のあるものは「偽陰性」、「偽陽性」と「過剰診断」です。

「偽陰性」とは、がんがあるにもかかわらず、正しく診断されないことです。いわゆる、見逃し例です。がん検診に限らず、検査の精度は100％ではありません。進行がんで発見された場合には、生命予後にも影響があります。しかし、早期の段階であれば、初回の検診でがんが診断できなかった場合でも、適切な間隔で検診を受け続けることにより、がんによる死亡を回避する可能性は高くなります。このため、がん検診は単発の受診ではなく、適切な間隔で受け続けることが必要です。

「偽陽性」とは、がんがないにもかかわらず、がんがあるかもしれないと診断されることです。具体的には、最初に受けたがん検診の結果、精密検査が必要と判断されることです。精密検査が必要となるのは、がんの疑いを除外するためと、がんであることを確かめるための2つの意味があります。こうした結果が出た場合には、専門の医療機関を受診し、精密検査を受ける必要があります。実は、要精密検査とされた場合でも、真にがんと判断される（陽性反応適中度）のは、胃がん検診では1.5％、最も可能性のある子宮頸がん検診でも4.8％にすぎません。むしろ、多くの人々が「がんではなかった」という結果を受け取ることになります。受診者は、精密検査のための身体的な負担や追加費用だけでなく、その結果が出るまでには精神的な不安を持つことも避けられません。

もう1つの重大な不利益に、「過剰診断」があります。がん検診で発見されるがんの中には、本来そのがんが進展して死亡に至るという経路を取らない、生命予後に関係のないものが発見される場合があります。こうした「がん」は消えてしまったり、そのままの状況にとどまったりするため、生命を脅かすことはありません。また、精度が高いとされる検査で発見される前がん病変も、すべてががんに進展するわけではなく、むしろがんになるのはほんの数％にすぎません。しかし、実際にがん検診を受けて「がん」として見つかったものについては、多くの場合は通常のがんと同様の診断検査や治療が行われます。診断検査や治療には、経済的だけでなく、身体的・心理的にも大きな負担を伴います。場合によっては、治療による合併症のために、その後の生活に支障をきたすこともあります。早期発見されたがんの中には、一定の過剰診断例が含まれていますが、がんの種類や検査法によりその割合は異なります。現在の医療では、どのようながんが進展し、生命予後に影響を及ぼすかはわかっていません。

平成15年度から、厚生労働省がん研究助成金「がん検診の適切な方法とその評価法の確立に関する研究」班（主任研究者　祖父江友孝）では、わが国独自のがん検診ガイドラインの作成手順を定式化しました。

有効性評価に基づくがん検診ガイドラインは図4の経緯を経て、作成されます。科学的根拠となる文献を抽出し、系統的総括を行い、死亡率減少効果についての証拠のレベル（表4）を判定します。不利益は、偽陰性・偽陽性・過剰診断とともに、検査方法ごとの受診者の負担や偶発症について対比し、さらに両者の評価から、推奨グレード（表5）を決定します。系統的総括の結果に基づき、各検診方法の死亡率減少効果と不利益に関する科学的根拠をエビデンステーブルとして整理し、わが国における対策型検診と任意型検診の実施について、推奨として総括します。

国立がん研究センターがん予防・検診研究センター検診研究部「科学的根拠に基づくがん検診推進のページ」有効性評価に基づくがん検診ガイドライン作成手順

標準化された方法に基づき、胃がん検診、大腸がん検診、肺がん検診、子宮頸がん検診のガイドラインが更新されました。乳がん検診については、まだ更新されていませんので、平成10年3月の厚生省老人保健推進費補助金　老人保健福祉に関する調査研究等事業「がん検診の有効性評価に関する研究班」報告書（主任研究者　久道 茂）の結果を示しています。

有効性評価に基づくがん検診ガイドラインについては完全版、簡略版以外にも、市民版、英文版があります。詳細は、国立がん研究センターがん予防・検診研究センター検診研究部「科学的根拠に基づくがん検診推進のページ」をご覧ください。

• 胃がん検診
• 大腸がん検診
• 肺がん検診
• 乳がん検診
• 子宮頸がん検診

わが国におけるがん検診の精度管理は、必ずしも十分に行われておらず、都道府県格差があります。平成20年3月に、厚生労働省がん検診事業の評価に関する委員会により、わが国における今後の精度管理のあり方が示されました。

精度管理の向上には、1）目標と標準の設定、2）質と達成度のモニタリング・分析、3）改善に向けた取り組みの3段階があります（図5）。わが国におけるがん検診を推進するためには、この3段階における関係者（国、都道府県、市区町村、検診実施機関など）の役割を明確化し、その役割を担う必要があります。

目標と標準の設定については、精度管理のための評価指標として、1）技術的・体制的指標、2）プロセス指標、3）アウトカム指標が示されている（表6）。技術的・体制的指標は、がん検診実施のための構造を整理するため、検診実施機関における設備、医師・技師等の確保などの体制確保や実施手順の確立が求められています。一方、がん検診の最終的な目標であるアウトカム指標はがん死亡率ですが、有効性の確立したがん検診では、最終目標に至るまでの過程から、その改善を図るべきです。その指標としてプロセス指標があり、具体的には、がん検診受診率、要精検率、精検受診率、陽性反応適中度、がん発見率などが該当します。

がん検診受診率、要精検率、精検受診率、陽性反応適中度、がん発見率の定義は以下のとおりです。

がん検診受診率

対象集団のうち、スクリーニング検査を受診した者の割合

要精検率

がん検診受診者のうち、精密検査が必要と判断された者の割合

精検受診率

要精検者のうち、精密検査を受けた割合

陽性反応適中度

要精検者のうち、がんが発見された割合

がん発見率

がん検診受診者のうち、がんが発見された割合

厚生労働省「今後の我が国におけるがん検診事業評価の在り方について」報告書（がん検診事業の評価に関する委員会、平成20年3月）によるプロセス指標については、がん検診を適正に実施する上で基本的な要件である許容値と、理想として目標値が提示されました（表7）。

またこの報告書では、がん検診の質と達成度のモニタリング・分析のために必要な各種がん検診について「事業評価のためのチェックリスト」や「仕様書に明記すべき必要最低限の精度管理項目」が提示されています。

表8は各種がん検診システムが適正に運用されているかを確認するためのチェックリストです。がん検診が正しく運用されるための基本的条件を示しています。各種がん検診について、市区町村用、検診機関用、都道府県用の3つのバージョンがあります。

近年、わが国におけるがん検診の受診率が、欧米に比べ低い状況にあることが問題となっています。しかし、わが国におけるがん検診受診率は、必ずしも正確に把握されていません。市区町村の住民検診については、毎年の成果は地域保健・健康増進事業報告（旧地域保健・老人保健事業報告）としてまとめられています。しかし、この報告は住民検診に限定されたものであって、職域健診に付随して行われるがん検診や人間ドックは含まれていません。このため、平成16年から3年ごとに行われる国民生活基礎調査健康票の項目にがん検診の受診の有無が追加され、検診対象者への直接の調査が行われるようになりました。これでは現在、各がん検診のいくつかの検査を設定し、その受診の有無を調査しています。そのため、住民検診以外の検診についても受診の有無を聞くことができます。いずれの検診も、地域保健・健康増進事業報告より国民生活基礎調査の方が受診率は高くなっています（表9）。しかし、検診と診療が明確に区別されているかどうかについては問題を残しています。

国民生活基礎調査による都道府県別受診率は統計　集計表のダウンロードで閲覧できます。

地域保健・健康増進事業報告（旧地域保健・老人保健事業報告）におけるがん検診受診率算出の問題点は、実施主体の市区町村により、がん検診の対象についての考え方が異なることです。これまで、市区町村によりその定義がさまざまであった対象人口を明確に定義し、市区町村間の比較ができるようになりました。標準算定法の分母・分子は以下のとおりです（図6）。各市区町村の受診率については、統計　集計表のダウンロードで閲覧できます。

分母

• 市区町村人口：国勢調査
• 就業者数：国勢調査の第2次基本集計
• 農林水産業従事者数：国勢調査の第2次基本集計
• 要介護4・5の認定者

がん検診の受診率を向上させるためにはさまざまな方法があります。ヨーロッパで行われている組織型検診に準じたがん検診システムを構築することが理想的ですが、わが国の現状からは急激な変化は望めません。しかしながら、検診対象者への効果的なアプローチとしてさまざまな方法が検証されています。

米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention :CDC）では、乳がん検診・子宮頸がん検診・大腸がん検診の受診率対策に関する科学的根拠をまとめています（表10）。受診率を向上させる方法は、検診提供者へのアプローチと受診者本人へのアプローチに大別されます。検診提供者に対しては、提供する検診プログラムの評価や関連情報の提供などが、受診率対策としていずれのがん検診についても効果的であることが検証されています。一方、検診受診者に対しては、パンフレットやニュースレターなどの身近な情報提供がいずれのがん検診でも効果的であることが証明されています。医療従事者が受診者へ1対1で行う健康教育や啓発などは、乳がん検診や子宮頸がん検診では有効とされていますが、大腸がん検診では同様の効果があるかどうかはわかっていません。その他の方法についても、受診率対策としてまだ十分な評価が行われていないのが現状です。しかし、さまざまな方法を組み合わせた複合的なアプローチはいずれの検診においても、受診率対策には有効という判断が下されています。

これらの方法と並んで、がん検診の受診に影響を与えるのは、かかりつけ医からの受診勧奨です。個々の受診者の健康状態を把握した上で、必要とされる検診を勧めることは、受診者にとって、正しい知識に基づき受診を決定できることにつながります（Shared Decision Making、医療者と検診受診対象者の共同意思決定）。信頼できるかかりつけ医からの情報を基に、共同で意思決定をすることが、治療だけではなく、検診でも求められています。

かかりつけ医によるがん検診の推奨は、がん検診の動機づけとして重要な役割を果たしています。平成22年3月には厚生労働省がん検診受診向上指導事業として、かかりつけ医が行う受診勧奨について、以下のマニュアルを作成しています。

かかりつけ医のためのがん検診ハンドブック 〜受診率向上をめざして〜
（平成21年度 厚生労働省がん検診受診向上指導事業、平成22年3月）

厚生労働省　がん対策情報　「がん検診」　かかりつけ医ハンドブック