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多発性骨髄腫(たはつせいこつずいしゅ)

更新日:2017年04月12日 [ 更新履歴 ]
更新履歴
2017年04月12日 「多発性骨髄腫の診療指針 第4版(2016年9月)」「造血器腫瘍診療ガイドライン 2013年WEB版(第1.2版)」より内容を更新しました。
2015年05月26日 タブ形式に変更しました。「多発性骨髄腫の診療指針 第3版(2012年10月)」「造血器腫瘍診療ガイドライン 2013年版」より内容を更新しました。
2006年11月14日 「多発性骨髄腫の診断」を掲載しました。

1.治療方針

多発性骨髄腫に対する治療は、骨髄腫細胞に関連する臓器障害(腎機能障害、骨折など)や疼痛(とうつう)などの症状が出現した場合に検討されます。このような臓器障害や自覚症状を有する骨髄腫を「多発性(症候性)骨髄腫」と呼びます。骨髄腫と診断された場合であっても、症状があらわれない「くすぶり型(無症候性)骨髄腫」や「意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症(MGUS)」と呼ばれる病態の場合は、直ちに治療を行う必要はありません。定期的に検査を行い、経過を観察し、「多発性(症候性)骨髄腫」に移行した時点で治療の対象となります。

骨髄腫は血液細胞に由来する悪性腫瘍であり、治療は薬物療法が中心となります。現在では、従来用いられているメルファランなどの細胞障害性抗がん剤(以下、抗がん剤)とステロイド剤に加えて、さまざまな薬剤(ボルテゾミブ、レナリドミド、サリドマイド、ポマリドミドなど)が保険承認されており、これらを適切に組み合わせた薬物療法を行います。

骨髄腫の病態によっては、治療開始前から重大な合併症(骨折による脊髄[せきずい]圧迫や、腎不全など)を併発していることがあり、骨髄腫そのものに対する治療よりも合併症への治療を先行させることもあります。

図6は、症状のある多発性骨髄腫(症候性骨髄腫)に対する治療方法を示したものです。担当医と治療方針について話し合うときの参考にしてください。
図6 症状のある多発性骨髄腫(症候性骨髄腫)に対する治療方法
図6 症状のある多発性骨髄腫(症候性骨髄腫)に対する治療方法
日本骨髄腫学会編「多発性骨髄腫の診療指針 第3版(2012年10月)」(文光堂)より作成

2.初期治療

多発性骨髄腫とはじめて診断された場合には、骨髄腫細胞を減少させるために薬物療法を行い、条件が合う場合には大量抗がん剤投与を併用する造血幹細胞移植(自家移植)を行います。

1)移植ができる患者さん(65歳以下)の場合

一般に、重要な臓器の機能が保たれている65歳以下の患者さんに対しては自家移植を考慮します。自家移植を行う前に、骨髄腫細胞を減らす目的で薬物治療が行われます。これを導入療法と呼びます。導入療法を施行後、各種検査によって、治療効果を判定し、自家移植が行えるかどうかを検討します。

治療効果の判定には、骨髄腫細胞が産生する「Mタンパク」を指標とします。治療開始前と比較して、血液中あるいは尿中のMタンパクが一定程度以上減少した場合には、「奏効した」と判定されます。導入療法が奏効した場合は、造血幹細胞採取という処置を行い、造血幹細胞を十分量採取した上で、自家移植を行います。自家移植ではメルファランという抗がん剤を大量に使用(大量メルファラン療法)することで、高い抗腫瘍効果が期待されます。
初期治療によっても奏効状態に至らなかった場合には、他の導入療法に切り替えます。
【移植ができる患者さん(65歳以下)の場合の治療について、さらに詳しく】

(1)導入療法

導入療法にはさまざまな種類があり、どの導入療法を選択するかは、患者さんの全身状態や合併症の有無、予後不良な染色体異常の有無などを考慮して決定します。推奨される導入療法としては、高い奏効割合が期待できるボルテゾミブとデキサメタゾン(ステロイド剤)併用の導入療法(BD療法)を3~4コース施行したあとに、シクロホスファミド大量療法にG-CSF(顆粒球コロニー刺激因子)という白血球をふやす薬を併用、またはG-CSFのみを使用して、患者さんの末梢(まっしょう)血から造血幹細胞を採取します。より高い効果を期待できる導入療法として、前述のBD療法にシクロホスファミドやドキソルビシンを加えた治療もありますが、同時に毒性も増強することに留意する必要があります。レナリドミドとデキサメタゾンを用いた併用療法も選択可能ですが、4コースを超えて使用すると造血幹細胞の採取が難しくなる場合があります。

(2)自家造血幹細胞移植

造血幹細胞移植は、大量の抗がん剤を投与して(大量化学療法)可能な限り骨髄腫細胞を殺し、そのあとで患者さん自身の造血幹細胞(血液細胞のもととなる細胞)を点滴することにより、正常な骨髄細胞の機能を取り戻すという方法で、患者さんの生存期間を延ばす効果が期待できます。造血幹細胞移植には、自分の組織を移植する自家(じか)移植と、他の人の組織を移植する同種移植がありますが、骨髄腫に多く行われる移植は安全性の高い自家造血幹細胞移植(特に自家末梢血幹細胞移植)です。

寛解導入療法後、早期に自家造血幹細胞移植を行うことが勧められています。移植の前処置として、2日間にわたり大量メルファランの投与を行い、その翌々日に凍結しておいた自家造血幹細胞を急速解凍して静脈から体内に注入します。

(3)維持療法

初期治療での効果を維持するための治療として、サリドマイドやレナリドミドなどを用いた「維持療法」の効果と安全性が検討されています。骨髄移植をした場合には、サリドマイドによる維持療法の有用性が報告されており、長期投与による末梢神経障害を考慮し投与期間を1年未満とすることと、高齢者には慎重に投与することが推奨されています。また、レナリドミドによる維持療法の有効性も報告されていますが、二次性発がんの可能性が示されており、実際の治療に際してはメリットとデメリットに関する説明を十分に受けることが望まれます。
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2)移植を行わない患者さん(66歳以上)の場合

一般に、66歳以上の患者さん、および65歳以下で重要な臓器の障害などのために自家移植を行わない患者さんには、ボルテゾミブやレナリドミドなどの薬剤を中心とした多剤併用療法が行われます。患者さんの年齢や末梢神経障害、血栓症などのリスクや肺の合併症などにより、これらの薬剤が使用できない場合には、従来のMP療法(メルファラン+プレドニゾロン)などの選択肢もあります。

3.再発・難治性骨髄腫に対する治療

再発した場合や進行・治療抵抗性の骨髄腫の治療においては、ボルテゾミブやレナリドミド、サリドマイドに加えてカルフィルゾミブやポマリドミドなどの薬剤が保険承認され、一定程度の治療効果が報告されています。一般的に、これらの薬はデキサメタゾンと併用して用いられます。
【再発・難治性骨髄腫に対する治療について、さらに詳しく】

1)初回治療終了時から6カ月以上経過したあとに再発・再燃した場合

この場合には、初回導入療法が奏効する場合もあり、初回導入療法を再度試みるか、初回療法で用いられていない薬剤(ボルテゾミブ、レナリドミド、カルフィルゾミブ、サリドマイドなど)を含む治療に変更します。1回目の自家造血幹細胞移植後2年以上経過してから再発した場合には、2回目の自家移植も選択肢となります。移植が適応とならない患者さんが再発した場合には、再発前の治療による奏効期間(効果持続期間)が1年以上であれば、同じ治療法、または同じ治療法に他の薬剤を1種類追加した治療法の効果が期待できます。

2)初回治療終了後6カ月未満の再発・再燃や治療中に進行した場合

このような難治性骨髄腫の場合、また、予後不良な染色体異常を伴う場合には、ボルテゾミブやサリドマイド、レナリドミド、カルフィルゾミブなどを含む救援化学療法(救援療法)が優先されます。前に行った治療内容や患者さんのもつ合併症、臓器機能障害の有無などを考慮して、薬剤が選択されます。救援化学療法が奏効してHLA(ヒト白血球抗原)が適合するドナーがいる場合には、同種造血幹細胞移植という選択肢もありますが、移植後早期の死亡率が高く、再発・再燃も高頻度であることから、臨床試験の範囲で行われることが望ましいとされています。
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4.自分に合った治療法を考える

治療方法は、すべて担当医に任せたいという患者さんがいます。一方、自分の希望を伝えた上で一緒に治療方法を選びたいという患者さんも増えています。どちらが正しいというわけではありません。自分の生活や人生において何を大切にするのか、自分で考えることが大切です。

まずは、病状を詳しく把握しましょう。わからないことは、担当医に何でも質問してみましょう。診断を聞くときには、病型分類と病期を確認しましょう。治療法は、病型や病態によって異なります。医療者とうまくコミュニケーションをとりながら、自分に合った治療法であることを確認してください。

担当医と話すときの助けとして「わたしの療養手帳 自分に合った治療法は?患者必携サイトへのリンクもご参照ください。「患者必携 わたしの療養手帳」はさまざまな場合で必要なことを書きとめることができる手帳になっています。印刷もできますので、自分で記入してみて、わからないことや聞いてみたいことを整理してみましょう。

診断や治療法を十分に納得した上で、治療を始めましょう。

担当医以外の医師の意見(セカンドオピニオン)を聞くこともできます。ここでは、(1)診断の確認、(2)治療方針の確認、(3)その他の治療方法の確認とその根拠を聞くことができます。聞いてみたいと思ったら、「セカンドオピニオンを聞きたいので、紹介状やデータをお願いします」と担当医に伝えましょう。担当医との関係が悪くならないかと心配になるかもしれませんが、多くの医師はセカンドオピニオンを聞くことは一般的なことと理解しています。納得した治療法を選ぶために、気兼ねなく相談してみましょう。

セカンドオピニオンについては「セカンドオピニオンを活用する患者必携サイトへのリンクもご参照ください。

担当医以外でも、看護師など他の医療スタッフやがん相談支援センターのスタッフに相談することができます。あなたの抱えている問題点を整理し、一緒に考えてくれるでしょう。

がん相談支援センターについては「がんの相談窓口『がん相談支援センター』」もご参照ください。

【参考文献】
  1. 日本骨髄腫学会編:多発性骨髄腫の診療指針 第4版(2016年9月);文光堂
  2. 日本骨髄腫学会編:多発性骨髄腫の診療指針 第3版(2012年10月);文光堂
  3. 日本血液学会編:造血器腫瘍診療ガイドライン 2013年WEB版(第1.2版);日本血液学会
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