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乳がん(にゅうがん)

更新日:2011年07月15日    掲載日:1997年10月01日

1.乳がんとは

乳房の構造と名称

大人の女性の乳房は、乳頭を中心に乳腺が放射状に15〜20個並んでいます。それぞれの乳腺は小葉に分かれ、小葉は乳管という管(くだ)でつながっています。乳がんの約90%はこの乳管から発生し、乳管がんと呼ばれます。小葉から発生する乳がんが約5〜10%あり、小葉がんと呼ばれます。乳管がん、小葉がんは、乳がん組織を顕微鏡で検査(病理学的検査)すると区別できます。この他に特殊な型の乳がんがありますが、あまり多いものではありません。

年齢別にみた女性の乳がんの罹患(りかん)率は30歳代から増加し始め、50歳前後にピークを迎え、その後は次第に減少します。女性では、乳がんにかかる数は乳がんで死亡する人の数の3倍以上です。これは、女性の乳がんの生存率が比較的高いことと関連しています。男性の乳がんは、年間の死亡数で女性の乳がんの100分の1以下のまれながんですが、女性の乳がんに比べて生存率が低い(予後が悪い)ことが知られています。

年次推移は、罹患率、死亡率ともに一貫して増加しており、出生年代別では、最近生まれた人ほど罹患率、死亡率が高い傾向があります。

罹患率の国際比較では、東アジアよりも欧米、特に米国白人が高く、アメリカの日本人移民は日本国内在住者より高い傾向があります。

乳がんの発生、増殖には、性ホルモンであるエストロゲンが重要な働きをしています。これまでに確立されたリスク要因の中には、体内のエストロゲンレベルに影響を与えるようなものがほとんどです。実際に体内のエストロゲンレベルが高いこと、また、体外からのホルモンとして、経口避妊薬の使用や閉経後のホルモン補充療法によって乳がんのリスクが高くなる可能性があるとされています。

生理・生殖要因としては、初経年齢が早い、閉経年齢が遅い、出産歴がない、初産年齢が遅い、授乳歴がないことがリスク要因とされています。また、閉経後の肥満は確立したリスク要因ですが、閉経前乳がんについては、逆に肥満者でリスクが低くなることがほぼ確実とされています。

飲酒習慣により、乳がんのリスクが高くなる可能性があるとされ、また、閉経後の女性では運動による乳がんリスク減少はほぼ確実とされています。その他の食事、栄養素に関しては、野菜、果物、イソフラボン等が注目されているものの、十分に根拠がそろっているものはまだありません。

その他、一親等の乳がんの家族歴、良性乳腺疾患の既往、マンモグラフィ上の高密度所見、乳がんの確立したリスク要因とされています。

乳がんの場合、がん細胞は比較的小さい時期から乳腺組織からこぼれ落ち、リンパや血液の流れに乗って乳腺から離れた臓器(肺、肝臓、骨など)に小さな転移巣をかたちづくると考えられています。これらの微小な転移巣が大きくなると症状が出たり、検査で検出されたりするようになり「遠隔転移」と呼ばれます。例えば、肺に転移した場合は「乳がんの肺転移」と呼び、肺にあってもその性質は乳がんであり、もともと肺から発生する「肺がん」とは異なります。このように遠隔転移を有する乳がんを総称して「転移性乳がん」と呼びます。乳房にがんが見つかった時点ですでに遠隔転移を有する場合と区別して、手術などの初期治療を行ってから発見される場合を「再発乳がん」と呼びます。再発乳がんの中でも、手術をした部分だけに再発することを「局所再発」と呼びます。また、がんが皮膚や胸壁に及んでいるためそのままでは手術ができない乳がんは「局所進行乳がん」と呼びます。

遠隔転移のない手術が可能な乳がんの場合、全身にこぼれ落ちている可能性のある微小転移に対して全身治療、すなわち薬による治療を行うことによって、再発を予防することができます。このような薬の治療を「術後薬物療法」と呼びます。最近では薬の治療を手術に先行して行う場合もあり、これを「術前薬物療法」と呼びます。薬の治療は再発のリスクの大きさや年齢によって選択されます。乳がんの再発リスクを予測する尺度にはしこりの大きさや、わきの下のリンパ節(腋窩リンパ節)への転移の個数、ホルモン受容体の有無などがあります。再発のリスクがある場合にはリスクや年齢に応じて放射線などの局所療法に加え、全身治療として薬物療法を行うことが推奨されます。

2.症状

1)乳房のしこり

乳がんは5mmぐらいから1cmぐらいの大きさになると、自分で注意深く触るとわかるしこりになります。しかし、しこりがあるからといってすべてが乳がんであるというわけではありません。

2)乳房のえくぼなど皮膚の変化

乳がんが乳房の皮膚の近くに達すると、えくぼのようなくぼみができたり、皮膚が赤く腫(は)れたりします。乳房のしこりが明らかではなく、乳房表面の皮膚がオレンジの皮のように赤くなり、痛みや熱感を伴う場合、「炎症性乳がん」と呼びます。炎症性乳がんがこのような外観を呈するのは、乳がん細胞が皮膚のリンパ管の中に詰まっているためであり、それだけ炎症性乳がんは全身的な転移をきたしやすい病態です。

3)乳房の近傍のリンパ節の腫れ

乳がんは乳房の近傍にあるリンパ節、すなわちわきの下のリンパ節(腋窩リンパ節)、胸骨のそばのリンパ節(内胸リンパ節)や鎖骨の上下のリンパ節(鎖骨上リンパ節、鎖骨下リンパ節)に転移をきたしやすく、これらのリンパ節を「領域リンパ節」と呼びます。領域リンパ節が大きくなってくるとリンパ液の流れがせき止められて腕がむくんできたり、腕に向かう神経を圧迫して腕のしびれをきたしたりすることがあります。

4)遠隔転移の症状

転移した臓器によって症状は違いますし、症状が全くないこともあります。領域リンパ節以外のリンパ節が腫れている場合は、遠隔リンパ節転移といい、他臓器への転移と同様に扱われます。腰、背中、肩の痛みなどが持続する場合は骨転移が疑われ、荷重がかかる部位にできた場合には骨折を起こす危険もあります(病的骨折)。肺転移の場合は咳が出たり、息が苦しくなることがあります。肝臓の転移は症状が出にくいですが、肝臓が大きくなると腹部が張ったり、食欲がなくなることもあり、痛みや黄疸が出ることもあります。

3.診断

1)レントゲン撮影(マンモグラフィー)

マンモグラフィーは乳房を装置に挟んで圧迫しX線撮影する検査です。触診では見つからないような小さながんが見つかることがあります。定期検診として45〜50歳以上の女性に対して、年1回のマンモグラフィー検査を実施している市町村もあります。

2)乳腺のその他の画像検査

しこりががんであるかどうかや病変の広がりを診断するために、乳腺の超音波検査、MRI検査、CT検査なども有用です。

3)穿刺吸引細胞診と針生検

しこりが見つかった場合、しこりに細い注射針を刺して細胞を吸いとって調べる「穿刺吸引細胞診用語集アイコン」により、80〜90%の場合ではがんかどうかの診断が確定します。さらに多くの情報を得るために太い針を刺してしこりの一部の組織を採取することもあります(針生検)。触診では明らかなしこりを触れず、画像検査だけで異常が指摘されるような場合には、マンモトーム生検と呼ばれる特殊な針生検を行うこともあります。

4)遠隔転移の検査

乳がんが転移しやすい遠隔臓器として肺、肝臓、骨、リンパ節などがあります。遠隔転移があるかどうかの診断のためには、胸部レントゲン撮影、肝臓のCTや超音波検査、骨のアイソトープ検査(骨シンチグラフィ)などが行われます。

4.病期(ステージ)

乳がんという診断がついた場合、がんが乳腺の中でどの程度広がっているか、遠隔臓器に転移しているかについての検査が行われます。乳がんの広がり、すなわち乳房のしこりの大きさ、乳腺の領域にあるリンパ節転移の有無、遠隔転移の有無によって大きく5段階の臨床病期(ステージ)に分類され、この臨床病期に応じて治療法が変わってきます。

0期

乳がんが発生した乳腺の中にとどまっているもので、極めて早期の乳がんです。これを「非浸潤(ひしんじゅん)がん」といいます。

I期

しこりの大きさが2cm(1円玉の大きさ)以下で、わきの下のリンパ節には転移していない、つまり乳房の外に広がっていないと思われる段階です。

II期

IIa期とIIb期に分けられます。

  IIa期: しこりの大きさが2cm以下で、わきの下のリンパ節への転移がある場合、またはしこりの大きさが2〜5cmでわきの下のリンパ節への転移がない場合。
  IIb期: しこりの大きさが2〜5cmでわきの下のリンパ節への転移がある場合。

III期

「局所進行乳がん」と呼ばれ、IIIa、IIIb、IIIc期に分けられます。

  IIIa期: しこりの大きさが2cm以下で、わきの下のリンパ節に転移があり、しかもリンパ節がお互いがっちりと癒着していたり周辺の組織に固定している状態、またはわきの下のリンパ節転移がなく胸骨の内側のリンパ節(内胸リンパ節)が腫れている場合。あるいはしこりの大きさが5cm以上でわきの下あるいは胸骨の内側のリンパ節への転移がある場合。
  IIIb期: しこりの大きさやわきの下のリンパ節への転移の有無にかかわらず、しこりが胸壁にがっちりと固定しているか、皮膚にしこりが顔を出したり皮膚が崩れたり皮膚がむくんでいるような状態です。炎症性乳がんもこの病期に含まれます。
  IIIc期: しこりの大きさにかかわらず、わきの下のリンパ節と胸骨の内側のリンパ節の両方に転移のある場合。あるいは鎖骨の上下にあるリンパ節に転移がある場合。

IV期

遠隔臓器に転移している場合です。乳がんの転移しやすい臓器は骨、肺、肝臓、脳などです。

再発乳がん

乳房のしこりに対する初期治療を行った後、乳がんが再び出てくることを「再発」といいます。通常は他の臓器に出てくること(「転移」と呼びます)を指し、IV期の乳がんとあわせて「転移性乳がん」と呼びます。手術をした乳房の領域に出てくることは「局所・領域再発」と呼んで区別します。

5.治療

乳がんの治療には、外科療法、放射線療法、薬物療法があります。外科療法と放射線療法は治療を行った部分にだけ効果が期待できる「局所療法」であり、薬物療法は「全身療法」として位置づけられます。

1)外科療法

乳房にできたがんを切除するために行います。がん組織を含めた周りの正常組織を同時に切除します。切除する範囲は乳房内でのがんの広がりによって決められます。通常、乳がんの切除と同時に、わきの下のリンパ節を含むわきの下の脂肪組織も切除します。これを「腋窩(えきか)リンパ節郭清(かくせい)」と呼びます。

乳がんの手術には、次のような術式があります。乳房を切除する手術を受けた後のリハビリテーションについては「乳房切除術後のリハビリテーション」の項を参照してください。

乳房のしこりを切除する手術

(1)腫瘍核出術

乳房のしこりだけを切除する手術です。吸引細胞診や針生検で術前にがんの診断がつかないときに行われることが多く、がんの手術としては一般的ではありません。

(2)乳房部分切除術

しこりを含めた乳房の一部分を切除する方法で、「乳房温存手術」と呼ばれます。病変の部位や広がりによって、乳頭を中心にした扇形に切除、あるいはがんの周囲に2cm程度の安全域をとって円形に切除します。しこりが大きい場合、乳がんが乳腺内で広がっているとき、乳腺内にしこりが複数ある場合には、原則として温存手術の適応にはなりません。通常手術後に放射線照射を行い、残された乳房の中での再発を防ぎます。

(3)単純乳房切除術

がんのできた側の乳房を全部切除し、わきの下のリンパ節の切除は行わない場合をいいます。

(4)胸筋温存乳房切除術

乳房とわきの下のリンパ節を切除します。場合によっては、胸の筋肉の一部分を切り離すこともあります。この術式が最も一般的な乳がんの手術方法です。

(5)胸筋合併乳房切除術(ハルステッド法)

乳房とわきの下のリンパ節だけでなく、乳腺の下にある大胸筋や小胸筋を切除します。かつてはこの手術方法が標準的手術方法として実施されてきましたが、現在ではがんが胸の筋肉に達している場合だけ行われます。

わきの下のリンパ節に対する手術

(1)腋窩リンパ節郭清

通常、乳がんの切除と同時に、わきの下のリンパ節を含むわきの下の脂肪組織も切除します。これを「腋窩リンパ節郭清」と呼びます。腋窩リンパ節郭清は、乳がんの領域でのリンパ節再発を予防するだけでなく、再発の可能性を予測し、術後に薬物療法が必要かどうかを検討する意味で非常に重要です。腋窩リンパ節郭清を行うと、手術をした側の腕にリンパ浮腫(むくみ)が出たり(報告によって異なりますが、頻度は10〜20%程度)、肩の痛みや運動障害が起きることがあります。

(2)センチネルリンパ節生検

センチネルリンパ節とは日本語で「見張り番リンパ節」という意味であり、乳がんからこぼれ落ちたがん細胞が最初に到達する乳腺の領域リンパ節のことを指します。がんの近傍に放射線同位元素や色素を注射することにより見つけます。多くの場合は、わきの下のリンパ節がセンチネルリンパ節になりますが、センチネルリンパ節に転移がないとき、多くの場合、わきの下のリンパ節に転移がないということがわかっています。センチネルリンパ節生検は腋窩リンパ節郭清を行わなくてもよい可能性がある患者さんを選ぶ手段として期待されていますが、現在ではまだ研究段階の治療です。

乳房再建術

がんを切除する手術で失われた乳房を自分の筋肉、または人工物を使用し形成する手術です。乳頭を形成することもできます。再建術を希望する方は担当医とよく相談してください。

2)放射線療法

放射線にはがん細胞を死滅させる効果があります。放射線治療は放射線照射を行った部分にだけ効果を発揮する局所療法です。乳がんでは外科手術でがんを切除した後に乳房やその領域の再発を予防する目的で行う場合(これを「術後放射線療法」といいます)と、骨の痛みなど転移した病巣による症状を緩和するために行う場合があります。

放射線を照射する範囲や量は放射線治療を行う目的、病巣のある場所、病変の広さなどによって選択されます。副作用は病巣周囲の正常組織にも放射線がかかることによって起こり、放射線があたった領域に含まれる臓器に特有の副作用が出現します。例えば、腰椎に放射線をあてた場合は皮膚や消化管の炎症などが予想されます。

3)薬物療法

乳がんの治療に用いられる薬は、ホルモン療法、化学療法、新しい分子標的療法の3種類に大別されます。薬物療法には薬によって重篤度は異なりますが、多かれ少なかれ副作用が予想されます。また副作用は治療を受ける人それぞれで出方に違いがあり、個人差があります。薬物療法を受ける場合には、薬物療法の目的、期待される治療効果、予想される副作用とその対策などについて十分な説明を受け、理解することが大切です。

ホルモン療法(参照:がんの薬物療法 12.ホルモン療法とは

約7割の乳がんはホルモン受容体を持っており、ホルモン受容体を有する乳がんは女性ホルモン(エストロゲン)の刺激ががんの増殖に影響しているとされます。手術でとった乳がん組織中のホルモン受容体(エストロゲン受容体とプロゲステロン受容体)を検査することにより、女性ホルモンに影響されやすい乳がんか、そうでない乳がんかがある程度わかります。女性ホルモンに影響されやすい乳がんを「ホルモン感受性乳がん」、「ホルモン依存性乳がん」と呼び、ホルモン療法による治療効果が期待されます。

生理があって卵巣機能が活発な女性では卵巣が女性ホルモンの主な供給源になります。また、女性は通常50歳前後を境に卵巣の働きが衰えることにより、生理が止まり「閉経」を迎えます。閉経後の女性では卵巣からの女性ホルモンの分泌は停止し、副腎皮質から分泌される男性ホルモンが原料となって、「アロマターゼ」と呼ばれる酵素の働きによって女性ホルモンがわずかに産生されます。閉経後の女性では女性ホルモンのレベルは閉経前に比べ1/100程度に減少します。

ホルモン療法には抗エストロゲン剤、選択的アロマターゼ阻害剤、黄体ホルモン分泌刺激ホルモン抑制剤などがあります。乳がんの術後や転移性乳がんに用いられる「タモキシフェン」は代表的な抗エストロゲン剤であり、女性ホルモンのエストロゲン受容体への結合を阻害します。選択的アロマターゼ阻害剤の作用機序は、アロマターゼの働きを抑え、閉経後の女性において女性ホルモンの産生を抑えます。閉経前の場合では、卵巣からの女性ホルモンの分泌を抑える黄体ホルモン分泌刺激ホルモン抑制剤を使用します。その他、プロゲステロン製剤などがありますが、作用機序はよくわかっていません。

ホルモン療法の副作用は、化学療法に比べて一般的に極めて軽いのが特徴ですが、タモキシフェンの長期間使用者では子宮がんや血栓症のリスクが、選択的アロマターゼ阻害剤の場合には骨粗鬆症のリスクが高まります。

化学療法(抗がん剤)(参照:がんの薬物療法

化学療法は細胞分裂のいろいろな段階に働きかけてがん細胞を死滅させる効果があり、乳がんは比較的化学療法に反応しやすいがんとされています。化学療法はがん細胞を死滅させる一方で、がん細胞以外の骨髄細胞、消化管の粘膜細胞、毛根細胞などの正常の細胞にも作用し、白血球、血小板の減少、吐き気や食欲低下、脱毛などの副作用が現れます。

がんに対して用いられる化学療法には注射薬や内服薬があります。使用する薬剤やその投与法によって副作用の特性やその頻度などは異なりますので、事前にそれらをよく理解し心構えをつくっておくことが大切です。

新しい分子標的療法—ハーセプチン—

乳がんのうち20〜30%は、乳がん細胞の表面にHER2タンパクと呼ばれるタンパク質をたくさん持っており、このHER2タンパクは乳がんの増殖に関与していると考えられています。最近このHER2をねらい撃ちした治療法(分子標的療法)が開発され、乳がん治療を大きく変えました。ハーセプチン治療はHER2タンパク、あるいはHER2遺伝子を過剰に持っている乳がんにのみ効果が期待されます。

6.乳がんの治療の組み立て

乳がんの治療は病期に応じて、外科手術、放射線治療、薬物療法を組み合わせて治療を行います。これを「集学的治療」と呼びます。

がんの治療は治療技術の進歩とともに変わりますが、その時点で得られている科学的な根拠に基づいた最善の治療を「標準治療」と呼びます。ただし、標準治療は「完全な治療」ではありません。新しい治療の有用性を科学的に検証する「臨床試験」によって、がんの治療成績を上げる努力が世界の各地で常に行われており、臨床試験によって現在の標準とされる治療、よりよい治療であることが証明されれば新たな標準治療が生まれます。つまり現在の標準治療は臨床試験の積み重ねの中から生まれてきた治療法です。逆に現在行われている臨床試験は将来の標準治療となりうる治療であり、治療の立派な選択肢のひとつであるといえます。

現在国内で行われている乳がんの患者さんを対象とした臨床試験(研究者・医師が実施する臨床試験、および製薬企業や医師が実施する治験の一部)に関して、「がんの臨床試験を探す」で、開発の段階別に分類された情報を閲覧することができます。

7.病期(ステージ)別治療

乳がんの標準治療は病期(ステージ)によって異なります。また同じ病期でもがんの広がりや性質によって治療法が違う場合がありますから、担当医に十分な説明を受けてください。

0期

乳房切除術、または乳房部分切除術と放射線照射を行います。術後に温存乳房、あるいは反対側の乳房での再発を予防するためにホルモン療法を行うこともあります。

I期〜IIIa期

手術が可能な乳がんです。しこりの大きさによって術式(部分切除術、または両胸筋温存乳房切除術)が選択されます。手術の後、手術で切除した標本を顕微鏡で検索します(病理組織学的検査)。病理組織学的検査によって、がんの大きさ、わきの下のリンパ節転移の数、組織学的異型度(細胞分裂の数やがん細胞の形態によって決められる悪性度の指標。「組織学的グレード」とも呼ばれます)、ホルモン受容体の有無などを調べ再発の危険性を評価します。そして再発の危険性が高いと判断された場合、その再発の危険性の大きさ、年齢や月経の状況、ホルモン受容体の有無に応じて、術後に再発を予防する目的の薬物療法(術後薬物療法)を行います。またがんの広がりや選択した術式に応じて術後に放射線療法が勧められる場合もあります(術後放射線療法)。

IIIa期の場合、またはII期でもしこりが大きい場合には先に抗がん剤治療を行い、手術をその後に行うことがあります。これを「術前化学療法」といいます。術前化学療法には、乳房のしこりの縮み方によって抗がん剤の治療効果がわかる、またうまく小さくなれば乳房の形を残す手術(乳房温存手術)が行える可能性が出てくる、という利点があります。手術と抗がん剤治療のどちらを先に行っても、その順番は再発のしやすさに影響を与えないということがわかっています。

IIIb、IIIc期

原則として手術ができない乳がんです。薬物療法、放射線療法を行ってしこりが小さくなり、手術が可能になれば手術を行う場合もありますが、この病期における手術の意義はまだはっきりしていません。薬物療法を行う前に乳房のしこりに対してがん組織の性格を調べるための「生検」(しこりの一部分、またはしこり全体を採取し、病理組織学的検査を行うこと)を行います。病理組織学的検査の結果に基づいて使用する薬を選択することもあります。

IV期

乳房のしこりか転移病巣の生検を行います。この病期は全身にがんが広がっている状態なので、手術によって乳房をとることには意味がありません。再発した乳がんと同様に、病理組織学的検査に基づいて薬の治療すなわち全身治療を行い、がんの進行を抑え、がんによる症状を抑えます。骨転移や脳転移などによる部分的な症状を和らげるため、放射線照射や手術が行われることがあります。

再発乳がん

乳がんの手術をした場所やその近くだけに再発した場合(局所再発)には、その部分だけを手術で切除したり、放射線治療を行ったりすることもあります。

遠隔転移が認められた場合には、がんは全身に広がっているので、原則として全身治療すなわち薬物療法を行い、全身に散らばったがんがふえるのを抑える必要があります。薬の治療は、がんの広がりや乳がんの性質に応じて選択されます。がんが遠隔転移をきたしている場合には病気を完全に治すことは困難です。がんの進行を抑えることと、転移によって出る痛みなどの症状を和らげ、なるべく日常生活を支障なく送ることができるようにすることが治療の目的となります。治療にあたっては治療効果と副作用のバランス、そして何よりも患者さん自身の価値観が重要です。日ごろから担当医とよくコミュニケーションをとり信頼関係を築くことが非常に大切です。

症状をとるためには、全身的な薬物療法の他に病状に応じて局所療法も行います。痛みや骨折、神経圧迫の危険のある骨転移部位に放射線治療を行ったり、がん性胸水、腹水により呼吸困難や腹部の張りが強いときには、針を刺して水を抜いたりします。骨転移により神経が圧迫されたり、骨折した場合には整形外科的手術が行われることもあります。また、脳に転移した場合には放射線療法や手術が行われることもあります。

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