がんの療養と緩和ケア

がん医療における緩和ケアとは、がんに伴う体と心の痛みを和らげ、生活やその人らしさを大切にする考え方です。

がん患者さんや家族は、がんと診断されたとき、治療の経過、あるいは再発や転移がわかったときなどのさまざまな場面でつらさやストレスを感じます。

緩和ケアでは患者さんと家族が自分らしく過ごせるように、医学的な側面に限らず、いろいろな場面で幅広い対応をしていきます。

WHO(世界保健機関)による緩和ケアの定義（2002年）
緩和ケアとは、生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確なアセスメントと対処（治療・処置）を行うことによって、苦しみを予防し、和らげることで、クオリティー・オブ・ライフ（QOL：生活の質）を改善するアプローチである。

がんの療養中は、痛みや吐き気、食欲低下、息苦しさ、だるさなどの体の不調、気分の落ち込みや絶望感などの心の問題が患者さんの日常生活を妨げることがあります。これらの問題はがんの療養の経過中、程度の差はあっても多くの患者さんが経験します。

「がんの治療のことではないから」と相談できずにひとりで抱え込んでしまったり、「症状だけをなくしても、がんが治るわけではないから」「気持ちの持ちようだから」と症状を和らげることに消極的な人もいます。

今までのがん医療の考え方では、「がんを治す」ということに関心が向けられ、医療機関でも患者さんの「つらさ」に対して十分な対応ができていませんでした。しかし、最近では、患者さんがどのように生活していくのかという「療養生活の質」も「がんを治す」ことと同じように大切と考えられるようになってきています。

患者さんを「がんの患者さん」と病気の側からとらえるのではなく、「患者さんらしさ」を大切にし、身体的・精神的・社会的・スピリチュアル（霊的）な苦痛について、つらさを和らげる医療やケアを積極的に行い、患者さんと家族の社会生活を含めて支える「緩和ケア」の考え方を早い時期から取り入れていくことで、がんの患者さんと家族の療養生活の質をよりよいものにしていくことができます（図1）。

図1．全人的苦痛（トータルペイン）をもたらす背景

copyright

緩和ケアを、がんの進行した患者さんに対するケアと誤解し「まだ緩和ケアを受ける時期ではない」と思い込んでしまう患者さんや家族は少なくありません。

しかし、本来、緩和ケアは、患者さんの体や心のつらさを和らげ、生活やその人らしさを大切にする考え方ですから、がんの病状によって緩和ケアを受ける、受けないを決めるというものではありません。

実際にはほとんどのがんの患者さんは、治療に伴う副作用やこれからのことへの不安、痛みなどのつらい症状をできるだけ少なく過ごしたいと考えているでしょう。例えば、がんと診断されたときには、ひどく落ち込んだり、落ち着かなかったり、眠れないこともあるかもしれません。抗がん剤や放射線治療では食欲がなくなったり、吐き気などの副作用が起こることもあります。

痛みはがんの早い時期にも、進んだ時期にも見られる症状です。痛みが強いままではがんの治療もつらく、また生活への影響も大きくなってしまいます。また、がんが進行した時期に、痛みや吐き気、食欲不振、だるさ、気分の落ち込み、孤独感などに対して適切な治療やケアを受けることは、生活を守り、自分らしさを保つことにつながります。

緩和ケアは患者さんのどのような病状であっても、どのような時期にも受けることができます（図2、表1）。

図2．がんの治療と緩和ケアの関係の変化

copyright

表1．がんの療養の経過中の問題と緩和ケア

緩和ケアは、がんの治療中かどうかや、入院・外来、在宅療養などの場を問わず、いずれの状況でも受けることができるようになってきています。

緩和ケアを受けるには、主に緩和ケア病棟（ホスピス）への入院という方法と、緩和ケアチームによる診療という2つの方法があります。また、がん診療連携拠点病院の指定を受けている医療機関は、緩和ケアに対応できる機能を持っています。現在は外来診療や在宅療養についても対応が進んでいます。

緩和ケアについて話を聞きたい、緩和ケアを受けたいときには、担当医や看護師に話してみましょう。また、がん診療連携拠点病院の相談支援センターで聞くこともできます。

がん治療と並行して受ける緩和ケアは、主に「緩和ケアチーム」が担当します。緩和ケアチームは、担当医や病棟の看護師などと協力して緩和ケアを提供します（表2）。

全国のがん診療連携拠点病院には、すべて緩和ケアチームがあります。これらの医療機関では、入院、通院治療を通じて緩和ケアを受けることができます。がん診療連携拠点病院以外の医療機関でも、緩和ケアチームが活動しているところがあります。

緩和ケアチームは体と心のつらさなどの治療のほか、患者さんの社会生活や家族を含めたサポートを行うために、さまざまな職種のメンバーが関与しています。担当医や病棟の看護師に加えて、緩和ケアチームの診療を受けることで、担当医が変わることはありません。緩和ケアチームの診療は、担当医から勧められることもありますが、患者さんや家族から希望することもできます。つらい症状が続いている場合には、我慢しないで緩和ケアを受けましょう。

表2．緩和ケアチームにかかわるさまざまな職種と役割

緩和ケア外来は、通院中の患者さんに対して、院内の緩和ケアチームが行う外来です。入院中に緩和ケアチームの診療を受けていた患者さんも、退院後引き続き緩和ケア外来で診療を行います。

がんの治療が一段落しても、痛みやだるさが残ったり、病状の変化や生活について不安が生じることもあります。緩和ケア外来を定期的にあるいは必要に応じて受診することで、こうした苦痛を軽減できます。また緩和ケア外来を行う医療スタッフが、地域の診療所や訪問看護ステーションと連携して、自宅での緩和ケアを支援する場合もあります。

厚生労働省から認可を受けた緩和ケアチームによる診療を受ける場合には、入院にかかわる医療費などに加えて、「緩和ケア診療加算」として定額の費用がかかります。緩和ケア診療加算の費用は1日あたり2,500円×健康保険の自己負担率です。例えば3割負担の場合には、1日あたり2,500円×0.3＝750円が医療費に加算されます。1ヵ月の医療費の合計が一定額以上になる場合には、高額医療費制度を使用して自己負担限度額を超えた部分の払い戻しを受けることができます（詳細は各医療機関のソーシャルワーカーや会計事務の担当者などにお尋ねください）。

緩和ケア病棟はホスピスとも呼ばれています。緩和ケア病棟に入院できる患者さんとしては、がんの進行に伴う体や精神的な症状があり、がんを治すことを目標にした治療（抗がん剤治療やホルモン療法、放射線治療や手術など）が困難となったり、あるいはこれらの治療を希望しない方を主な対象としています。施設によって患者さんの受け入れの基準が異なる場合がありますので、各施設にお尋ねください。

多くの職種がかかわることは緩和ケアチームと変わりませんが、宗教家やボランティアなどがチームの一員として参加している施設もあります。

緩和ケア病棟と一般の病棟の違いには以下のようなものがあります。

病棟で担当する医師や看護師は痛みや呼吸困難など、さまざまな苦痛を和らげる方法の知識や技術に精通しています。また、患者さんや家族の心の問題についても時間をかけて対応が行われます。

点滴や注射などの処置や検査は、つらい症状を和らげるために必要最小限にするように配慮されます。医学的な必要性ばかりを優先するのではなく、患者さんや家族と相談しながら行います。

多くの緩和ケア病棟には、季節の行事や音楽を楽しんだり、面会の方とくつろげるデイルームがあります。ベッドからの移動が難しい患者さんの場合でも、病棟の医師やスタッフが協力して、少しでも日常生活の中での楽しみや、変化を感じられるように工夫しています。

家族や大切な方々が面会できるように、面会時間の制限がない施設が多くあります。ペットと面会できる施設もあります。面会の条件などは、患者さんの状態や施設ごとの基準もありますので、各病棟のスタッフにお尋ねください。

病室は個室が多く、家族が患者さんのそばで宿泊できるソファーベッドなどを備えている施設があります。また、家族が休息するための家族室、患者さんや家族のために簡単な料理ができるキッチン、家族が入浴できる設備がある施設もあります。

担当医や看護師、病院のソーシャルワーカーにご相談ください。がん診療連携拠点病院の「相談支援センター」や「医療連携室」などの部門では緩和ケア病棟の情報を探すことができます。
インターネットで緩和ケア病棟を探す場合は、緩和ケア病棟のある病院の情報をご覧ください。

緩和ケア病棟を探す場合には、患者さんご本人が今後どのように過ごしたいかを考えながら、担当医や看護師などからアドバイスしてもらうとよいでしょう。

厚生労働省から「緩和ケア病棟」として承認を受けた施設の場合、医療費は定額制になっています。「緩和ケア病棟入院料」は1日あたり37,800円×健康保険の自己負担率です。例えば3割負担の場合に支払う医療費は、1日あたり37,800円×0.3＝11,340円となります。1ヵ月に支払う医療費の合計が一定額以上になる場合には、高額医療費制度を利用して自己負担限度額を超えた部分の払い戻しを受けることができます（詳細は各医療機関のソーシャルワーカーや会計事務の担当者などにお尋ねください）。医療のほかにかかる費用として、給食費、個室の差額ベッド代が必要な場合があります。差額ベッド代は施設によって異なりますが、どの施設にも無料の病室がありますので、担当医や看護師などに相談されるとよいでしょう。

緩和ケアに関連する治療の多くは、自宅でも入院中と同じように行うことができます。

多くの患者さんにとって、自宅は安心できリラックスすることができる療養環境です。体の状態が安定していれば、自宅での療養は難しいことではありません。病院で受けている治療を自宅で継続することは難しいと誤解されていることがありますが、緩和ケアで行われる治療のほとんどは、病院でも自宅でも同じように行うことができます。のみ薬による治療ばかりでなく、注射による治療のためのポンプや、点滴などの処置が必要な場合でも、自宅での継続もできるようになってきています。

自宅での緩和ケアでは、在宅療養についての専門的な知識を持った訪問診療医（かかりつけ医）や訪問看護師、薬剤師、ホームヘルパーが協力してサポート態勢を整えます。また、今まで受診や通院したことがない初診の患者さんであっても、在宅療養支援診療所などでは十分な診療体制で対応することができます。

自宅に戻れば生活のペースは患者さんや家族に合わせたものになります。訪問診療医や訪問看護師は、患者さんの生活のペースを守りながら緩和ケアを提供します。自宅だけでなく、介護施設やグループハウスなど、さまざまな場所で在宅緩和ケアを受けられることもあります。

自宅での緩和ケアを選択したからといって、病院とのつながりが完全になくなってしまうわけではありません。訪問診療医を通じて病院の担当医や緩和ケアチームとの連携を継続し、必要に応じて治療やアドバイスを受けることができます。

安心して自宅で緩和ケアを受けるためには、訪問診療医や訪問看護師などと、療養の目的や希望について十分に話し合い、患者さんと家族の不安を少なくしておくことが大切です。

がん診療連携拠点病院の指定を受けている医療機関は緩和ケアに対応できる機能があり、入院だけでなく外来診療でも対応できるように整備が進みつつあります。現在診療を受けている医療機関が、がん診療連携拠点病院の指定を受けていない場合でも、緩和ケアを提供していたり、ほかの医療機関と連携しながら対応できることがありますので、医師や看護師にお尋ねください（図3）。

図3．緩和ケアの支援体制

copyright

がんに伴う体の痛みのほとんどは、鎮痛薬を適切に使うことで治すことができます。痛みを和らげるために必要な量は、痛みの原因や、強さ、鎮痛薬に対する反応の個人差などによって異なります。そのため、それぞれの患者さんにとって十分に痛みを止めることができる量を、患者さんに鎮痛薬の効果を尋ねながら痛みによる生活への影響がなくなる量まで調節していきます。強い痛みがあることで、必要な検査や治療が受けられなくなることもあります。在宅療養中の患者さんでは、せっかくの自宅での生活がつらいものになってしまいます。なるべく早いうちに相談して十分な痛みの治療を受けられるようにしていくことが大切です。

がんの痛みの治療法は、WHO方式がん疼痛治療法と呼ばれ、世界的に、最も効果的で安全な治療法とされています。この方法では痛みの強さに従って段階的に鎮痛薬を使います。
強い痛みにはモルヒネなどの医療用麻薬が使われます。

モルヒネなどの医療用麻薬に対して、「中毒」「命が縮む」「最後の手段」といった誤ったイメージを持たれていることがあるかもしれません。しかし、世界における20年以上の経験から、がんの痛みの治療には、モルヒネなどの医療用麻薬による鎮痛治療が最も効果的であり、誤解されているような副作用は認められないことが明らかになっています。

医療用麻薬の一般的な副作用としては、吐き気・嘔吐（おうと）、眠気や便秘などがあります。多くの副作用は予防や治療ができるので、安心して痛みの治療を受けていただくことができます。

痛みを長い間我慢すると、夜眠れなくなったり食欲がなくなったり、体の動きが制限され、気分がふさぎがちになり、生活に大きな影響を及ぼします。がんの痛みは軽いうちに治療を始めれば、短期間に十分な鎮痛が得られるものがほとんどです。

痛みの治療を早い時期から始めるためには、自分の痛みの症状を医療者に十分に伝えることが大切です。

本当の痛みの状態は、患者さんにしか分かりませんので、具体的な表現をすることが重要です。「いつから」「どこが」「どのようなときに」「どんなふうに」「どのくらい」痛むのかを、言葉にして表現することで、患者さんにしか分からない痛みを医療者も共有することができます。これらの情報についてメモを作って医師や看護師に見てもらうことも大変参考になります（表3）。

また、痛みが影響している日常生活を伝えておくと、治療の目標がより明確になります。例えば、痛みで眠れなかったが、治療したら眠れるようになった、など分かりやすい出来事を話す方がよいでしょう。
痛みの治療についての情報は、受診中の医療機関で尋ねるか、地域のがん診療連携拠点病院の「相談支援センター」でも入手できます。

表3．痛みを伝えるときの大切な点

時期	痛みは1日中あるか、どんなときに痛いのか、たいていはよいけれど時々急にいたくなるのか、など。
場所	どこが痛いのか、1ヵ所か広い範囲なのか、痛む場所はいつも同じなのか、など。
感じ方	鋭い痛みか鈍い痛みか、ビリビリ、ジンジン、ズキズキ、しびれた感じ、ヒリヒリ、キリキリ、しめ付けられる感じ、など。
日常生活への影響	トイレやお風呂のときつらい、眠れない、食べられない、体が動かせなくて困る、座っているのもつらい、何も手に付かない、など。
痛みの程度	イメージできる最も強い痛みを「10点」、まったく痛みのない状態を「0点」とすると、今回の痛みは何点ぐらいか、など。 ●痛みを顔で表すときの例 痛みの治療を受けるとき、日々「痛み」の変化を記録しておくと役に立つことがあります。
痛み止めの効果	「効果が途中で切れる」、「全体に少し和らいだ」、「ほとんど効果を感じない」、など。

医療者は患者の痛みの様子を確認しながら、いろいろなやり方で痛みを軽くするようにしていきます。複数の方法を組み合わせて行うこともあり、医師や看護師と相談しながら行っていきます。以下に具体的な例を挙げます。

・アスピリン、アセトアミノフェンなどの一般的な鎮痛薬を使う。
・医療用麻薬（モルヒネなど）を使う。
（のみ薬のほかに注射や坐薬、貼（は）り薬があるため、薬をのむことができない場合でも使うことができます）

・痛みの原因になっている神経をまひさせる注射で、痛みを感じにくくする（専門家のいる施設で行われます）。神経ブロック

・骨などに転移したがんは強い痛みの原因になるため、放射線を当てることなどで痛みを抑える。

・痛みの場所の周りの筋肉がこわばると痛みを強く感じやすくなることがあるため、マッサージや鍼（はり）・灸（きゅう）でこわばりを和らげる。

・緩和ケア、精神科（精神腫瘍科）や心療内科の医師のほか、心の問題を専門に扱う看護師や心理士、ソーシャルワーカーなどによる心のケアを受ける。
・抗不安薬や抗うつ薬などを使う。

・痛い部分を温めたり、マッサージしたりすることや、楽しい会話や心地よい場所、好きな音楽を聴くなども、痛みを緩和するのを手伝う役割がある。これらの方法を、鎮痛薬とうまく組み合わせる。