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症状を知る/生活の工夫

がんの療養とリハビリテーション

1.がんの療養におけるリハビリテーション

がんの療養におけるリハビリテーション(以下、リハビリ)は、患者さんの回復力を高め、残っている能力を維持・向上させ、今までと変わらない生活を取り戻すことを支援することによって、患者さんの生活の質(QOL:クオリティー・オブ・ライフ)を大切する考え方に基づいて行われます。がんになると、がんそのものや治療に伴う後遺症や副作用などによって、患者さんはさまざまな身体的・心理的な障害を受けます。がんのリハビリは、がんと診断されたときから、障害の予防や緩和、あるいは能力の回復や維持を目的に、あらゆる状況に応じて対応していきます。

がんそのものによる痛みや食欲低下、息苦しさ、だるさによって寝たきりになったり、手術や抗がん剤治療(化学療法)、放射線治療などを受けることによって身体の機能が落ちたり、損なわれたりすることがあります(表1)。このような状況になったときに、「がんになったのだから仕方がない」とあきらめる人が多いかもしれません。また、さまざまな障害を抱えることによって、日常生活に支障をきたし、家事や仕事、学業などへの復帰も難しくなります。そうなると、QOLも著しく低下してしまいます。しかし、がんになっても、これまでどおりの生活をできるだけ維持し、自分らしく過ごすことは可能です。そのために欠かせないのが「がんのリハビリ」です。

すでに欧米では、がん医療の重要な一分野としてリハビリが認められており、がんと診断された直後から、あらゆる状況に応じて適切なリハビリが行われています。その結果、患者さんは回復力を高め、家庭や社会に短期間で復帰し、普段と変わらない日常を取り戻しています。

近年、日本においてもがんのリハビリに取り組む医療機関がようやく増えてきました。診断や治療の進歩によって、がんの治療成績は年々向上しています。また、進行した状態で診断されても、薬物療法などの治療を続けながら長期に療養生活を送ることができるようになった現在、よりよい療養やQOLを支えるがんのリハビリは、ますます重要になってくるでしょう。

リハビリのより高い効果を得るためには、何よりも患者さん自身がリハビリの必要性を理解し、障害を抱えてもあきらめずに、担当医と相談しながらリハビリのサポートを積極的に受けていくことが大切です。

表1 リハビリテーションの対象となる障害の種類
がんそのものによる障害
  • 骨への転移による痛みや骨折
  • 脳腫瘍による麻痺まひや言語障害
  • 脊髄せきずい腫瘍や転移による麻痺や排尿障害
  • 腫瘍が末梢まっしょう神経を巻き込むことによるしびれや筋力の低下
がん治療の過程で生じる障害
  • 抗がん剤治療や放射線治療による筋力や体力の低下
  • 胸部や腹部の手術後に起こる肺炎などの合併症
  • 乳がんの手術後に起こる肩関節の運動障害
  • 舌がんや甲状腺がんなど頭頸部にできるがんの治療後に起こるのみ込み嚥下えんげや発声の障害
  • 腕や脚(四肢)に発生したがんの手術後に起こる機能障害
  • 抗がん剤によるしびれや筋力の低下

2.リハビリの目的と役割

がんのリハビリは、診断された早期からどのような病状や状況、時期でも受けることができます。治療のどの段階においても、それぞれのリハビリの役割があり、患者さんが自分らしく生きるためのサポートを行っています。

通常リハビリは、何らかの障害が起こってから受けるのが一般的ですが、がんのリハビリには「予防的リハビリ」といわれる分野があります。これは、がんと診断された後、早い時期に開始されるもので、手術や抗がん剤治療(化学療法)、放射線治療などが始まる前、あるいは実施された直後から行うことによって、治療に伴う合併症や後遺症などを予防するものです。がん医療においては、このような予防的な関わりが重視されていることが、脳卒中などほかの分野のリハビリとは大きく異なる点です。

また、がんのリハビリは治療と並行して行われるため、病状の変化をはじめ、あらゆる状況に対応することが可能で、治療のどの段階においても、それぞれのリハビリの役割があり、患者さんが自分らしく生きるためのサポートを行っています(図1参照)。

例えば、積極的な治療が受けられなくなった段階では、リハビリが果たせる役割はないのではないかと思われるかもしれませんが、そうではありません。緩和ケアの考え方と同様に緩和的リハビリも「余命の長さに関わらず、患者さんとそのご家族の要望を十分に把握した上で、その時期におけるできる限り可能な最高の日常生活動作(ADL)を実現する」ことを目指して行われています。

図1 治療や療養の時期におけるがんのリハビリーション
図1 治療や療養の時期におけるがんのリハビリーションの図

3.リハビリを実施している医療機関

がんのリハビリは、がんの治療と並行して行われるため、治療を担当する医師や看護師、リハビリ医、リハビリスタッフ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)が十分にコミュニケーションを図り、リハビリの治療計画を共有することが望まれます。しかし、このような体制を整備する医療機関は少ないのが現状です。

1)医療機関の基準

がんのリハビリを受けられる医療機関を探すときの1つの目安になるのが、規定の研修を修了しているスタッフがリハビリに従事していることが要件となっている「がん患者リハビリテーション料」のある施設です。

2013年6月現在、この条件に該当する医療機関は全国に773施設あります。そのうち、がん診療連携拠点病院は256施設で、これは全国に397ヵ所ある拠点病院の64%以上にあたります。これらの医療機関ではある一定レベル以上のがんのリハビリを受けることができます。

医療機関を選ぶ場合は、「がん患者リハビリテーション料」のあるがん診療連携拠点病院を目安にするとよいでしょう。

医療機関の基準について、さらに詳しく

「がん患者リハビリテーション料」とは、2010年4月の診療報酬改定で新設された制度です。これは、がんの患者さんにリハビリを提供すると公的医療保険から医療機関に報酬が支払われるという制度です。その制度の要件として、規定の研修(がんのリハビリテーション実践ワークショップ)を修了したスタッフがリハビリに従事していることが定められています。また、定期的な医師の診察結果に基づき、医師や看護師、リハビリスタッフ、社会福祉士(ソーシャルワーカー)などの多職種が共同してリハビリの計画を立てることが求められたり、リハビリ医やリハビリスタッフが治療法を検討する会議(キャンサーボード)に参加し、意見を交換したり共有したりすることが望ましいとされています。

さらに、施設にはリハビリ専任の常勤医や専従のリハビリスタッフの配置、100m2以上の機能訓練室や、リハビリに必要な器機や器具の設置が定められています。すなわち、がん患者リハビリテーション料を算定する医療機関は、がんのリハビリ体制の整備を積極的に進めている施設だと評価してよいでしょう。

ご自分が暮らしている地域のがん診療連携拠点病院が、がん患者リハビリテーション料を算定しているかどうかを知りたい場合は、がん診療連携拠点病院に併設されている相談支援センターにお問い合わせください。

相談支援センターをお探しの場合は「相談支援センターを探す」をご参照ください。

2)医療スタッフの役割

リハビリには、さまざまな医療スタッフが従事しています。また、リハビリは、医療スタッフによる指導を受けるだけでなく、患者さんご自身やご家族でも行うことができる場合もあります。詳しくは担当医や看護師、リハビリのスタッフにお尋ねください。

医療スタッフの役割について、さらに詳しく
(1)リハビリ医

機能低下や障害の程度を予測または評価し、各職種の意見も参考にしながらリハビリの治療計画を立案します。がんの治療を担当する医師、看護師らとの連携・調整を図り、リハビリを指導・実行します。合併症が出現した場合は検討し、適切に対応します。

(2)看護師

機能低下や障害の程度を把握した上で、患者さんが安心してリハビリに取り組めるように日常生活の視点からサポートします。また、患者さんが自主的にリハビリの訓練が行えるよう、病棟での指導や支援も行います。

(3)理学療法士(PT)

がんの発症や治療に伴う「体力低下」「運動麻痺」「呼吸困難」「骨折の危険性」などによって生活に支障をきたしている患者さんに対し、基本的動作能力(座る、立つ、歩く、走る、姿勢調整能力など)の回復や維持および障害の悪化の予防を目的に運動療法や物理療法(温熱、電気などの物理的手段による治療)などを用いてリハビリを行います。英語名の略から、PT(ピー・ティー)と呼ばれることもあります。

(4)作業療法士(OT)

がんの状態を踏まえて身体機能、精神・心理機能、高次脳機能などの評価を行います。その結果から上肢機能、「食事」「排泄はいせつ」「更衣」などの応用的な動作訓練、仕事・学校生活などの社会的能力の訓練やリンパ浮腫への対応を行います。また、自助具の製作、福祉機器の適合などにより残存機能の活用、新規能力の開発や代償能力の獲得を図ります。英語名の略から、OT(オー・ティー)と呼ばれることもあります。

(5)社会福祉士(MSW)

地域や家庭において自立した生活を送ることができるよう、社会福祉の立場から患者さんやご家族が抱える心理的・社会的な問題の解決・調整を援助し、社会復帰の促進を図ります。英語名の略から、MSW(エム・エス・ダブリュー、またはメディカルソーシャルワーカー)と呼ばれることもあります。

(6)言語聴覚士(ST)

がんの治療や進行により、声が出ない、発音ができない、言葉が出ないといった、「人」ならではのコミュニケーション能力に問題を抱えた場合や、のみ込みがうまくできない患者さんに、評価・訓練、指導や助言を行います。機能回復とともに、就労などの社会的支援や心理的サポートも含め、QOLの向上に努めます。英語名の略から、ST(エス・ティー)と呼ばれることもあります。

(7)義肢装具士(PO)

医師の処方に基づき、義肢および装具の装着部位の採寸や採型、作製および身体への適合を行います。英語名の略から、PO(ピー・オー)と呼ばれることもあります。

(8)ケアマネジャー

主に積極的な治療が受けられなくなった段階で、介護保険制度を利用し、要支援や要介護の認定を受けた患者さんに対して居宅サービス計画(ケアプラン)を作成し、介護サービス事業者との連絡や調整などを行い、患者さんが自宅で滞りなく生活できるように支援します。

(9)訪問看護師

患者さんの生活の場を訪問し、看護ケアを提供しながら、その人らしく地域や家庭で療養生活が送れるように支援します。

(10)介護福祉士

訪問看護師と同様、患者さんの生活の場を訪問し、介護ケアを提供しながら、ご家族を含め日常生活のサポートをします。

リハビリの様子のイラスト

4.治療におけるリハビリについて

手術や化学療法、放射線治療などにおけるリハビリの目的は、治療に伴う合併症を予防し後遺症を最小限に抑えることになります。さらに、手術の場合はスムーズな手術後の回復を図ることも重要です。実施される時期は、治療が始まる前、あるいは実施された直後から開始されます。がんのリハビリは、治療と並行して行われます。

5.手術前後のリハビリ

手術前後の時期(周術期しゅうじゅつき)に行われるリハビリは「予防的+回復的リハビリテーション」となります。(図1参照

1)手術前のリハビリについて

手術前に行うリハビリには、下記のような利点があります。また、治療前にリハビリを受けた人とそうでない人の合併症の発症率や回復力の速さを比較すると、明らかな差があることが証明されています。

  • 早期離床(病状が落ち着いた状態の早い時期に寝たままではなく、ベッドから起き上がること)のために手術後できるだけ早い時期から体を動かしたほうがよいことを、痛みがない手術前の時期の説明で理解することにより、手術後の体がつらい時期も積極的にリハビリに取り組める
  • 手術前からリハビリスタッフと面識があることで、手術後のリハビリも安心してスムーズに進められる
  • 腹式呼吸法などを事前に訓練しておくことで、手術後必要になったときにうまくできる
  • リハビリスタッフから見通しを説明してもらえることで、後遺症や社会復帰に対する不安を軽減できる

2)手術後のリハビリについて

手術後のリハビリは、がんの種類や手術の方法によって異なります。

図2 がんの周術期のリハビリテーションの考え方
図2 がんの周術期のリハビリテーションの考え方の図

3)呼吸リハビリテーションについて

手術前後の時期の代表的なリハビリには「呼吸リハビリテーション」があります。肺がんや食道がん、胃がん、大腸がんなどで開胸・開腹手術を行うと、痛みや麻酔の影響で呼吸が浅くなり、痰がうまく出せず、肺の奥にたまりやすくなるため、肺炎を起こす危険性が高くなります。この合併症を予防する目的で、手術前に腹式呼吸法を訓練し、呼吸が浅くなっても自分でしっかり痰を出せるようにしておくのです。そして、手術後は肺の奥に痰がたまらないように早期離床を促し、ベッドに座ったり、病室内を歩いたりするリハビリを行います。さらに、体力が低下した人にはトレーニングマシンなどを使って持久力訓練を行い、社会復帰が早くできるよう手助けします。

このほか周術期のリハビリには、頭頸部がん、乳がん、子宮がん、腕や脚(四肢)に発生したがん、脳腫瘍などに対してのリハビリがあります。さまざまながんの合併症や後遺症に対応できることを知っておきましょう。また、手術を受ける際には、手術に伴う障害にはどのようなものがあり、リハビリの目的や内容を含め、それらの障害への対応策についても担当医に確認しておくとよいでしょう。

6.化学療法・放射線治療とリハビリ

抗がん剤治療(化学療法)や放射線治療が行われている時期のリハビリは「回復的リハビリテーション」、そしてこれらの治療が終わった時期のリハビリは「維持的リハビリテーション」となります(図1)。週3回から5回の運動により、治療中・治療後の体力低下を予防し、倦怠感けんたいかんを軽減します。

抗がん剤や放射線による治療中もしくは治療後のリハビリといわれても、多くの人はピンとこないかもしれません。なぜならば、がん治療の中でリハビリの対応が最も遅れている分野だからです。抗がん剤や放射線による治療中は、がんそのものや治療の副作用による痛み、吐き気、だるさなどの症状がよく起こります。また、口内炎や吐き気・嘔吐、下痢などの副作用で食欲が低下して栄養状態が悪くなり、眠れなくなることもあります。さらに、精神的なストレスを感じたり、意欲が低下したり、気持ちがふさぎ込んだりして、心身ともに疲れ果ててしまい、昼間もベッドで伏せりがちです。
こうして動かなくなると、筋力はたちまち落ちて体力も低下し、少し動いただけでエネルギーをたくさん消費するため、一層疲れやすくなります。そして、疲れるから動かない、動かないから体力が低下するといった悪循環におちいり、ついには寝たきりになる「廃用症候群はいようしょうこうぐん」を来してしまいます。

抗がん剤や放射線による治療を行っている患者さんの多くが、疲労感や運動能力の低下に悩まされており、さらに治療が終了した患者さんのなかにも体力や持久力の低下を何年にもわたり実感している人がいます。このような状態は「がん関連倦怠感」とよばれ、近年、リハビリが積極的に対応すべき症状であると受け止められるようになってきました。

そして、いろいろな研究から、この時期に行うリハビリとして「運動療法」が最も重要であることがわかってきました。運動を行うことによって身体機能が高まるため、動いてもエネルギーをそれほど消費しなくなり、疲れなくなるのです。また、すっきりした気分になり、精神的苦痛も軽減されてQOLが向上します。

運動療法は、抗がん剤や放射線の治療中に開始すると、より効果が高いといわれています。ウオーキングや自転車エルゴメーター(エアロバイクともいわれる、自転車の形をした室内用の運動器具)といった有酸素運動で、最大心拍数の60〜80%の強度(楽に運動ができて呼吸も乱れず、少し汗をかく程度)で20分から30分間の運動を週3日から5日行うのが理想的です。また、軽い筋力トレーニングやストレッチも、機能を維持するために有効です。このような有酸素運動は、血液がんの治療の1つである造血幹細胞移植に伴う合併症を軽減することもわかり、骨髄移植リハビリプログラムの中にも積極的に組み込まれるようになっています。

図3 抗がん剤や放射線による治療中・治療後に効果的な運動
図3 抗がん剤や放射線による治療中・治療後に効果的な運動のイラスト

7.積極的な治療を受けられなくなった時期のリハビリ

積極的な治療が受けられなくなった時期には「緩和的リハビリテーション」が行われます(図1)。がんの進行とともに体力が低下し、日常生活動作(ADL)も少しずつ障害されてくる場合でも、患者さんの多くは最後まで自分で動いたり、食べたり、排泄したり、話したりすることができます。

1)緩和的リハビリの目的

緩和的リハビリの目的は、余命の長さに関わらず、患者さんとそのご家族の要望を十分に把握した上で、患者さんに残っている能力をうまく生かしながら、その時期においてできる限り可能な最高の日常生活動作(ADL)を実現することにあります。
つまり、患者さんが最後まで自分らしさを保つためにリハビリの役割があるといってよいでしょう。積極的な治療が受けられなくなった患者さんに対してがんのリハビリを行った場合、最後まで実施していることが多く、リハビリの必要性が大きいことを示していると考えられます。

まずは、この時期に緩和的リハビリの提供できるサポートがたくさんあることを知っていただきたいと思います。例えば、がんが進行してくると、さまざまな物質が分泌されて不快な症状が生じ、患者さんは食事が困難になります。その上、がんそのものがエネルギーを消費するので、全身が衰弱すいじゃくする状態になります。また、がんから分泌される物質は骨格筋のたんぱく質も減少させるため、「筋肉の委縮いしゅくや筋力の低下」も生じます(図4)。こうなると、患者さんは少し動いただけでも疲れるので動かなくなり、日常生活のさらなる制限をもたらす悪循環におちいり、やがては寝たきり(廃用症候群)になってしまいます。

このような状態にならないように、早めにリハビリに関わってもらうことが大切です。筋萎縮や筋力の低下を予防する対策としては、リハビリスタッフや看護師から定期的に運動療法の指導を受けるとともに、運動不足や横になっている時間の増加につながらないよう生活環境を見直します(表2)。また、痛みがあることでも活動が制限されるため、緩和ケアチームに痛みのコントロールをきちんと行ってもらうことも必要です。

図4 全身衰弱と筋肉の萎縮・筋力低下の関係
図4 全身衰弱と筋肉の萎縮・筋力低下の関係の図
表2 筋萎縮や筋力の低下に対する予防策
1 ベッド回りの環境を整える
手すり、座面の高さを調整し、起き上がりやすいようにする
2 補助具を利用する
歩行器、つえ、補装具、車いすなどを使って、自分で動けるようにする
3 起き上がったとき、座ったときの姿勢を工夫する
安楽で息苦しさや痛みのない楽な姿勢をとる
4 定期的に運動する

2)呼吸困難に対するリハビリ

緩和的リハビリの時期に半数以上の人にみられるのが「呼吸困難」の症状です。呼吸困難は精神的な要因も関係するため、緩和するのが難しいとされてきましたが、リハビリを活用することで、つらい症状を和らげられる場合があり、下記のような対応が効果的です。

  • 横になるより座ったほうが、横隔膜が下がって呼吸しやすくなるため、体位を工夫し、楽な姿勢を上手にとる
  • 呼吸が苦しいため、早く息を吸い込もうとして胸式呼吸になるが、悪化の一因にもなるので、腹式呼吸に変える
  • 歩行や足踏みのような軽い運動をすると、気管支が拡張され、のどに絡んだ痰も出やすくなり、呼吸が楽になる

このような方法は「非薬物療法」とよばれ、上記のような理学療法をはじめ、マッサージやリラクセーション、イメージ療法、アロマセラピーなどいろいろな手法があり、呼吸困難だけでなく、がんの進行に伴うあらゆる症状に対応することができます。がん性胸膜炎や腹膜炎を併発すると、胸水や腹水がたまり、手足がむくんでつらいものですが、マッサージなどは手軽に行えて効果的です。このような取り組みは、緩和ケアチームのスタッフや病棟の看護師との連携が非常に重要になってきます。

非薬物療法のもう1つよいところは、ポイントを学べばご家族にも取り組めることです。ただし、ご家族が行う際も、患者さんの病状や身体機能の状態をきちんと認識しておくことが重要なので、担当医の了解のもと、リハビリ医や看護師、リハビリスタッフから行う場合の注意点などの指導を受けてから行いましょう。

8.在宅療養でのリハビリ

がんのリハビリは、痛みの軽減やがんの進行に伴う症状の改善にも効果がみられるため、積極的な治療を受けない患者さんに対しても、ホスピスや緩和ケア病棟を中心に提供されるようになってきました。

自宅で過ごすことを希望する患者さんの場合は、退院するときにリハビリ医やリハビリスタッフに身体機能の状態や自宅の環境などを評価してもらい、日常生活動作(ADL)を維持・向上するためのアドバイスを受けたり在宅リハビリのプログラムを組み立ててもらったりすることをお勧めします。ただし、体の状態は変化しますので、継続的にリハビリ医やリハビリスタッフに関わってもらうことが望ましく、その時期に応じた適切なリハビリを受けるためにも介護保険制度の「訪問リハビリ」や「デイケア」をぜひ利用しましょう。このサービスでは、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士が患者さんの自宅を定期的に訪問し、日常生活に必要な基本動作を行うための機能訓練をはじめ、嚥下えんげ(のみ込むこと)の機能の維持や回復など、さまざまな支援を行います。そして、リハビリスタッフが関わることは「治療がまだ続けられている」という患者さんやご家族の安心感にもつながることもあります。

訪問リハビリやデイケアのサービスを受けたいときは、かかりつけ医やケアマネジャーに相談しましょう。介護保険制度については、地域の市区町村役場の介護保険課の窓口などもご利用ください。

9.リハビリについてご家族に知っておいていただきたいこと

患者さんが必要なときに適切ながんのリハビリを受けるためには、がんのリハビリに対するご家族の正しい理解が大切です。 手術を受ける際には、手術による障害を予防するために、どのような対応をしてもらえるのか、担当医や病棟看護師にぜひ尋ねてください。また、ご家族もがんそのものや治療に伴う症状や倦怠感で患者さんが苦しんでいたら、「がんになったのだから仕方がない」と思わずに、がんのリハビリを受けることを勧め、担当医に積極的に相談してください。 がんのリハビリは患者さんだけでなく、ご家族に対しても提供されるものです。中でも助けになるのが、介護に対する支援です。看護師やリハビリスタッフから適切な介護の方法を教えてもらったり、患者さんが動きやすいように手すりをつけるなど生活環境を整備してもらったりすることは、介護者が自宅で看病する際の負担軽減に確実につながります。 がんのリハビリは、がんと診断されたときから、あらゆる状況に応じて行われるため、提供される場所もさまざまです。病期が変化してもスムーズに必要なリハビリを受けられるよう、地域のがん診療連携拠点病院に併設されているがん相談支援センターで、がんのリハビリに関する情報を上手に収集しましょう。そして、自宅で療養するときは介護保険制度の各種サービスなども積極的にご活用ください。

10.「がんの療養とリハビリテーション」のページの作成について

「がんの療養とリハビリテーション」は、厚生労働科学研究費補助金(第3次対がん総合戦略研究事業)「国民に役立つ情報提供のためのがん情報データベースや医療機関データベースの質の向上に関する研究」(研究代表者 若尾文彦)の中の「がんクリニカルパスデータベース構築に関する研究」研究小班(研究分担者 河村 進)の研究成果をもとに作成されました。

作成協力者についてはこちらをご覧ください
平成24年度若尾班河村小班がんのリハビリテーションパスワークグループメンバー(施設五十音順)
岡山大学病院 
総合リハビリテーション部 教授
千田 益生
亀田総合病院 
リハビリテーション科部長
宮越 浩一
亀田総合病院 
理学療法士
彦田 由子
慶応義塾大学医学部 
リハビリテーション医学教室 准教授
辻 哲也
静岡県立静岡がんセンター 
リハビリテーション科部長
田沼 明
湘南郷部総合病院 
副院長 
がん治療センター長
新海 哲
国立がん研究センター
がん対策情報センター 
センター長
若尾 文彦
国立がん研究センター中央病院 
骨軟部腫瘍科・リハビリテーション科
川井 章
国立がん研究センター中央病院 
理学療法士
榊原 浩子
四国がんセンター 
整形外科医長
杉原 進介
四国がんセンター 
理学療法士
岩田 織江
四国がんセンター 
理学療法士
重見 篤史
四国がんセンター 
理学療法士
崎田 秀範
四国がんセンター 
看護師
塩崎 真弓
四国がんセンター 
看護師
松本 亜希子
一部表示できない漢字を常用漢字へ置き換えています
更新・確認日:2013年08月09日 [ 履歴 ]
履歴
2013年08月09日 掲載しました。
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