東京都の取り組み

PDCAサイクルの本来の目的

• PDCAサイクルはあくまでプロセスを開示するツールであり、その先にある目的を達成するための手段である
• しかしながら、「厚生労働省−がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針」（以下、「指針」）では、目的に曖昧な部分があることは否定できない
• 「拠点病院ごとに格差が生じている」という現況を考慮すれば、その格差を埋めるための手段として、PDCAサイクルの活用が求められているのではないか
  • ただし、指針からは以下のような「理想像」「本来の目的」を読み取ることが可能
• 「拠点病院ごとに格差が生じている」という現況に鑑みれば、その格差を埋めるための手段として、PDCAサイクルの活用が求められているのではないか
• PDCAサイクルの「本来の目的」としては、地域において「職種を超えて改善活動を継続していく文化を創ること」と考えられる
• さらには、「拠点病院以外の施設を含めた、医療者による職種を越えた地域医療連携ネットワークの構築」も求められていると推察できる
• したがって、「地域の基幹病院や拠点病院」は、PDCAサイクルを通して「ネットワーク構築」の「原動力」となることを期待されていると言える

PDCAサイクル開始の経緯

• 何といっても「指針（の指定要件）を満たさないといけない」ということを第一として取り組みが始まった
  • 指針が明確な目的を定めておらず、「何をどこまで行えばよいのかがわからない」という課題も
• 組織体としては、「評価・改善部会」を東京都のがん診療連携協議会の下に設置
• 権限が与えられていないこと、東京都には施設が多すぎることから、トップダウン的に進めることはできなかった

PDCAの具体的な取り組み内容や工夫

1. 取り組み開始当初においては、人的・経済的にみて「現実的なライン」を模索した
   
   1. 病院ごとに取り組み姿勢がバラバラな状況だった
   2. 足並みをそろえるためには、国が求めるところを想像しながら、各所に「配慮」をするしか術がなかった
   3. 配慮とは具体的には、「収入につながるとともに、病院の医療のレベルがアップしたと感じられる項目」から取り組みを始めることだった
   4. 例えば周術期の口腔ケアやがん患者指導管理料などがこれにあたる
2. 訪問による相互評価については、去年（※2015年）にはじめて行った
   
   1. しかしながら、意見交換する以上に前進することはできなかった
   2. 改善を強制するための権限、チェックリスト、チェック体制などが整備されていないことに加え、人員が限られている、施設数が多いといった複合的要因があった
   3. したがって、「意見交換をより緻密に行う」という方向に転換を図った
3. 3年目（2016年度）に、都全体としての統一した取り組みの推進を諦めるとともに、施設を6ブロックに分割した
   
   1. グループは、地域が近い施設同士で固めた
   2. 地域単位でグループ化することで、協力を促進することを目指した

PDCAの効果／振り返り

• 現状、都として共通の目的を見いだし、足並みをそろえるには至っていない
  • 東京のような大都市においては、具体的で実現可能で有効性が期待できる課題から取り組みを始めるのは鉄則である
• PDCAサイクルの手法には全体的に学びが深まっている印象
  • 最初は初歩的な議論から始まったが、勉強会を通して徐々に学んでいった
  • 例えば、進捗管理シートのフォーマット作成などがあげられる
  • 一部病院は、がん診療以外でも自分たちの目標を設定し、PDCAという手法を使っているもよう
• グループワークの手法にもなじんできている
  • 2016年度の評価・改善部会から地域ブロックごとのグループワークを実施
  • ただし、時間内にグループワークも行い、内容を報告して検討するとなると、2時間では不足するため、今後はやり方を工夫していく必要がある
    • 例えば、取り組みテーマをいくつかに絞り込み、活動内容を具体的に紹介してもらう。そのうえで、各施設で持ち帰ってまねができるか否か、参考にできそうか否かなどの議論に持ち込む
  • これまでは大きなテーマを提示してきたが、今後はより具体的なテーマに踏み込み、グループ内で議論をしてもらい、行動に移したい
• 相互評価については、施設内や都道府県単位で自主的に行っている段階
  • とりわけ都道府県単位では、権限や人件費などの予算措置がなく、マニュアルもできていない状況

今後のPDCA

• ブロック制の将来像
  • まず、グループ内での情報共有、意見交換、訪問審査、相互評価を積み上げる
  • 次に、グループをベースに、巨大な病院だけでなくその地域の他の医療従事者を巻き込んだ連携の輪をつくっていく
• ブロック制の具体的展開案
  • 協議会（東京都がん診療連携協議会）の実働部隊として、6カ所の地域ブロックおよび2カ所の都道府県拠点病院によって構成されたコア会議を設置する
  • 2017年の5月か6月に協議会が開かれるタイミングで、ブロック制導入も視野に入れた組織変更案を承認していただく
  • ブロック代表者は、部会（評価・改善部会）の取りまとめ役として参画するほか、相互評価において、グループ内でお互いを評価するマニュアル作成や訪問チェックを行うことも想定される