がん・感染症センター都立駒込病院
鳶巣賢一院長
（取材日：2016年12月13日）
PDCAサイクルで本来目指すべきゴール
——はじめに、東京都のPDCAサイクルの取り組みに関する総評をお願いいたします。
そもそも、PDCAサイクルはあくまでプロセスを開示するツールであり、その先にあるゴールを目指すための手段というのが前提にあります。
しかし、PDCAサイクルの実施根拠となっている「厚生労働省−がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針」（以下、「指針」）では、「どこまで何をすればよいのか」がわからない部分が少なくありません。というのも、具体的に「〇〇をやってください」と言っても、現場にとっては難しいことが多いためです。
ただし、指針から読み取ることができる「理想像」は少なからずあり、実は私としては、指針には書きつくされていない理想像もあるのではないかと思っています。これは、「PDCAの本来の目的」だけではなく「医療がそもそも何をすべきか」という部分にも関わるものです。
そこで、まずは現場に目を向けてみます。
まずあげられるのは、拠点病院に格差が生まれているという現実です。病院ごとに特徴は違いますし、機能的にもまだ整っていない病院もありますので、これは仕方がないことです。
その点、指針では「PDCAサイクルを用いてそのギャップをどのように埋めるのか」を求めているものと思われます。ただし、これは現状の課題に対する対策に過ぎません。
では、PDCAを用いて目指すべき「本来のゴール」はどのようなものか。
それは、職種を超えて改善活動を継続していく文化を創ることだと思っています。
これは「がん」という一分野だけではなく、病院の組織運営上も非常に望ましいことであり、民間企業ではおおよそ取り組んでいることであるとも思います。
それと同時に、施設内だけではなく、拠点病院間の連携を深めることで、地域単位の改善体質を創出することも含意しているように思います。
さらに言えば、指針は、拠点病院以外の施設を含めた、医療者による職種を越えた地域医療連携ネットワークの構築も視野に入れているのではないでしょうか。例えば緩和ケアに関する踏み込んだ内容などをみると、特にその意図が感じられます。
つまり、単純に拠点病院間で連携や情報共有を行うだけではなく、患者さんが自宅で普通に生活をできるようにするためには、大きな病院だけでは非常に難しい。したがって、病院や職種を横断したネットワークの構築が必要になってくるということです。
その目的からすると、地域の基幹病院や拠点病院は、その活動の原動力になることが本来は求められるわけですが、実はこれは、地域医療構想講座、地域保健医療保険計画といった施策と方向性を同じくするものです。そうした点からも、PDCAの取り組みにおいて国が求めているのは、おそらく今申し上げたようなことであると考えています。
要するに、がんになっても自分の住み慣れた地域、在宅あるいは施設内で元気に安心して過ごせるような体制を構築する。また、それぞれの地域で期待されたレベルの医療を受けることができ、その後のケアも地域において受けることができる。おおよそこうした理想像があるものと思われます。
大きな話になってしまいましたが、「今回のPDCAサイクルで何をするのか」という議論においては、いわば「富士山の頂上を登ろうとしている」ということ、そして、「登るための道具」がPDCAサイクルであるということ、これらは大きなポイントであると考えています。
経緯：スタートは現実的なラインの見定めから
——非常に重要な視点だと思います。それでは、実際にPDCAサイクルの取り組みに着手した経緯についてはいかがでしょうか？
実際には、「何といっても指定要件を満たさないといけない」ということを第一として始まりました。本来の理想はあるものの、それはすぐに達成できるわけではないので、何とか形だけでも整えようとの意識で取り組みが始まりました。
——着手後の、取り組みにおける工夫についてご教示いただけますでしょうか？
人的・経済的にみて現実的なラインを模索するところから開始したという点があげられます。
人的リソース、経験、場所がないうえに、国が求めている内容も曖昧、さらには乗り気になる病院とならない病院が混在している。そうした状況下で足並みをそろえるためには、国が求めるところを想像しながら、各所に「配慮」をするしかすべがありませんでした。
そういうわけで、まずは合格最低点を満たせるようにとの配慮の下、スタートしました。
最初にPDCAサイクルの課題としていくつかの候補をあげ、どれくらいの手間暇がかかりそうか、アウトカムはどうか、場合によっては診療報酬につながる可能性があるかどうか、といった点を考慮しました。つまり、収入につながるとともに、病院の医療のレベルがアップしたと感じられる項目から取り組みを始めたのです。
例えば周術期の口腔ケアやがん患者指導管理料などがこれにあたりますが、こうした分野を皮切りとしていますので、比較的現実的な取り組みが優先されていることは事実です。
また、訪問による意見交換会（相互評価）については、去年（※2015年）にはじめて行いました。
しかしながら、意見交換する以上に前進することはできませんでした。改善を強制するための権限はない、チェックリストは所持していない、チェック体制も整理されていないといった中では意見交換しかできません。しかも、限られた人員や時間で東京にある54施設すべてを回ることは不可能ですし、足並みや考え方はふぞろいです。そうすると、東京都の事情に合った工夫を考えるしかない。
ですので、急がば回れで、今は「意見交換をより緻密に行う」という方向に転換しました。
——やはり、東京ではトップダウン的に進めていくのは難しいでしょうか？
難しいと思います。
まず、トップダウンで取り組みを強制するための権限が与えられていません。また、施設が多すぎるという点も要因となっています。
正直に申し上げると、競合関係にある施設が多すぎるのです。競合関係にある施設が集まると、連携どころか一部の協力すらそう簡単にはいきません。そうなると、共通の枠組みや理念をつくって何かを行おうとしてもうまくいかないわけです。
そうした状況で、「個別の施設で実益も考えてできること」、それから、「都全体でできること」を考えてきました。しかし、先ほどお話した要因から、当面は「都全体」での取り組みはかなり難しいと判断し、「個別の施設でできること」を皆に選んでもらうという形をとりました。
——実際の進め方としてはどのような工夫をされたのでしょうか？
最初はどこも、「よくわからない」といった様子で、ある取り組みが診療報酬につながっていることもよく知らないという状況でした。
もちろん1年目から進め方は少しずつ変えてきましたが、3年目（2016年度）に大きく変更しました。
先ほど申し上げたように、当座、都全体としての統一した取り組みの推進を諦めることにしました。そのかわりに、まず施設をグループに分けることにしたのです。地域ブロックでグループ化することで、協力を促進するのが狙いです。
一方、「都全体でできること」に関しては、まだ私だけにとどめている状態です。会議の場で時々、「いずれはこうするしかないと思います」と口に出すことで、段階的に発展させようとしているのが現状です。
繰り返しになりますが、（東京のような状況においては）具体的で実現可能で有効性が期待できる課題から始めようというのは鉄則だと思います。
その結果、例えば「周術期口腔ケアの実施件数の増加」には約90%の施設が取り組むこととなり、研修医の緩和ケア講習会の受講率向上については、診療報酬上の差別化がなされるようになってからではありますが、各施設が積極的に取り組むようになったと思います。
効果：グループワークを「連携の輪」の中心へ
——PDCAサイクルの取り組みを始めた後の変化についてはいかがでしょうか？
PDCAサイクルの手法には、皆がかなり慣れてきた印象をもっています。
最初はとても初歩的な議論から始まりましたが、勉強会を通して徐々に学んでいきました。例えば、進捗管理シート作成において、タイムスケジュールを組み込み、必ず責任部署を記入する、指導件数などの具体的な数字を目標として示すという要件を設けたことなどです。これは部会の発表の場で皆で学んできた部分ですので、成果といえるかと思います。
今ではがん診療以外でも、それぞれの病院で自分たちの目標を設定し、PDCAという手法を使っているようです。
——評価・改善部会の取り組みについては、いかがでしょうか？
部会内で行っているグループワークの手法はだんだんとなじんできたように思います。
先ほども申しましたように、全施設をグループに分け、各グループで議論を行う形としました。グループの構成は、都の認定、国の認定は関係なしに、地域が近い施設で固めることにしています。
では、このグループで将来何をしてほしいかというと、まず、グループ内での情報共有、意見交換、訪問調査や相互評価を積み上げるということ。次に、グループをベースに、巨大な病院だけでなくその地域の他の医療従事者を巻き込んだ連携の輪をつくるということです。
また、今の部会のあり方としては、第1部として、どこかの施設の事例を提出してもらい、意見交換をしてもらっています。第2部で、グループ別に話し合いをやって、グループ別に報告をしていただきます。部会の開始当初はこちらで事前に複数のテーマを決めておき、「今回はこれらのテーマについてディスカッションしてください」と、前もってお知らせしていました。
ただし、時間内にグループワークも行い、内容を報告して検討するとなると、12時間では無理な気もしています。ですので、今後はやり方を工夫していく必要があると思っています。例えば、取り組みのテーマをもっと絞り込み、各施設での取り組みを具体的に紹介してもらう。そのうえで、各施設で持ち帰ってまねができるか否か、参考にできそうか否かなどの議論に持ち込んだ方がいい気がしました。
これまではいくつか大きなテーマを提示してきましたが、今後は相当具体的なテーマに踏み込み、グループ内で議論をしてもらい、行動に移してはどうだろうかと思っているところです。
とにかく、同じことを形式的に行うのは避け、前に進む必要があると思っています。
——その他、課題意識がある取り組みはありますか？
もう一つ残っているのが、相互評価です。
施設内や都道府県単位で、相互評価および改善活動を自主的に行おうとしています。しかし、とりわけ都道府県単位では、権限や人件費などの予算措置がなく、マニュアルもできていません。当然ながら、国が日本中の拠点病院を審査して、アドバイスや誘導を行うのは不可能です。
したがって、グループワークの「発展形」として、グループ間での相互評価ができないか、と考えています。そのために、グループ内でお互いを評価するマニュアル・チェックシート作成を行い、柔らかな介入を行う形を整える。さらに、その先には、その地域の多くの施設を巻き込んだ活動に発展させることを考えています。これがゴールです。
なお、この構想はがんの診療連携だけにはとどまらず、がん以外を含む地域医療構想に関わってくるかと思います。がん以外の人も含め、その地域でなるべく在宅で過ごしてもらう。それがかなわない場合は、近くにある施設で受け入れる。それでもダメな場合、急性期で受け入れる。
先ほど申し上げた展開は、このようなカバーができる体制づくりにつながるのではないでしょうか。
これを達成するべく動いていますが、現状はおそらく4合目か5合目くらいだと思っています。
課題と対策：「施設数が多い」という課題に対する「ブロック制」という対策
——まだ4合目、5合目だとしても、目指す方向が見えているというのは非常に大きいと思います。
グループワークの進め方などは私が誘導しているところも若干あります。ただ、本当はそれぞれのグループの「核」ができればと思っています。つまり、グループ6カ所と都道府県の拠点病院2カ所での議論を行い、方向性を決めていく。54施設で議論しても限界がありますので。
その「核」は、部会ではなく、「親協議会の実働部隊」という位置づけを想定しています。
具体的には、規約を少し変更し、各グループの代表者と都道府県拠点病院のメンバーだけで親協議会のコア会議を構成する。その結果を年に一度の協議会で報告し、「方向性はこれでいこう」と固めていく。
実は以前から、いわば「コア会議」をつくった方がいいとは思っていました。54もの施設が集う場で実践的な協議はできないためです。
2017年の5月か6月にまた協議会があるのですが、そのタイミングで組織の改編とコア会議設置を認めてもらって、事前に話し合いの場を持つことができれば、進行がかなりスムーズになると思います。グループ内のメンバーも、もう顔見知りになっていますので。
これはまだ夢の段階ですので、順にそこにたどり着くための作戦をそれぞれの部会で練っていきたいです。
——「コアメンバー」や「コア会議」を構成すれば、かなり具体的かつ有益なディスカッションができそうです。
できるように思います。
また、部会の取りまとめ役として参画してもらうことも想定できますし、それぞれの施設をみに行ったときに評価するマニュアルや、いわゆる「チェックリスト」の策定も視野に入れることができます。
——グループの長に、短時間でもいいので訪問チェックを施してもらう、と。
そうです。
評価は必ずしも厳格でなくてもよいのです。冷静に「これは少し不十分」「これはこのようにしたらどうか」ということの評価やコメントを書き残す作業であれば、6つのブロックに分かれれば何とか回ることができるのではないかと思います。
——1年間に多くて3施設でも、十分に回れるように思います。
そうです。年単位で言うと、3年に一度くらいは回ることができると思います。
——なるほど。ブロック単位に細分化して進める方法、かつ、将来のビジョンを描いている地域は今のところ東京くらいではないかと思います。
これだけ大きな組織体が集合していますので、それぐらいしなければなかなかまとめていけないかと思います。
施設数が多すぎるため、ブロックに分ける。そして、代表者会議を別に組織し、活動はブロック単位で行ってもらう。その活動内容を部会の場で報告していただく。
現段階では、このような流れを想定しています。
——同じ医療圏に複数の拠点病院がある中で、どこの施設も円滑に進行していくためのきっかけを探していたのかなと思います。こういう「ブロック」の枠組みにより、話し合う場ができたということで、これからさらに発展していくように思います。
そうですね。
部会や協議会の本会議のときだけ顔を合わせて、1時間ほど話し合って終わりではなく、あるトピックについては地域に持って帰って再度議論することなどは考えられるかと思います。
ただし、一部の地域に関しては、独自に動いているところもあります。
——独自で動いてうまくやっている地域がある場合で、かつ、その地域の取り組みを参考にしたい場合、協議会とは別枠で、グループによる会議を設定することで当該地域の関係者を招致することが可能になるかもしれません。
たしかに、グループが開催する会議には参加する可能性はあるかと思います。
ただし、「その調整は誰がしてくれるのか」というのが課題となったことがあります。
実は、常勤の事務担当者が2人だけなのです。その状態で6つのグループがそれぞれ別行動し始めた場合、会場のアレンジや連絡、資料づくり、記録づくりなど、そうした業務をこなしてくれる人がいないと回すことができません。
以前、私が内々に「グループごとに動きませんか？」と提案したことがありましたが、そのときにも「調整役は誰になるのか」という課題は浮上しました。グループ内に世話役になる施設を設けたとしても、世話役になる施設の業務負荷が増えるわけです。
——たしかにそうですね。ブロックの取りまとめをする施設に対しては、若干の補償金を東京都オリジナルで出すなども考えうるのでしょうか？
取りまとめ役になってくれた施設には、都の認定か国の認定かに関わらず、事務作業の負担費用を出すというのは、必要かもしれません。
——グループ単位で動く体制をつくることができれば、連携の機会創出にもなりますし、本当に「自主活動」と言いますか、地域に根ざした活動ができるかと思います。
そう思います。
その点にも関連しますが、取り組み開始当初に評価・改善部会の位置づけを決定する際にも、ほかの既存部会と横並びにするのはおかしいと言っていました。親協議会の直下に評価・改善部会を置き、全体を仕切る形にしてもいいのではないか、と。
——では、グループへのビジョンの浸透やコアメンバーの選定は、これから自然な形で進めていきたい、と。
はい。1つのグループに固定の代表者を決めて、という形にしていきます。
2017年の5月か6月の親協議会で方針の承認を得て、その後、順次、各ブロックのリーダーを決め、リーダーが仕事をするときに困らないよう、金銭面での予算獲得に向けた交渉もしていく必要があります。
今後：国（診療報酬）とPDCAサイクルの関わり
——論点は少し変わりますが、診療報酬に関して口腔ケアをある病院が知らなかったという話がありました。その点、今後はPDCAを通した情報共有が進むかと思います。そうすると、国の診療報酬さえ適正化されれば、さまざまな施設に積極的な取り組みを浸透させることも可能だと思いますが、いかがでしょうか。
それはできると思います。
例えば、非常に点数が低ければやる気は出ないかもしれませんが、ほどほどの点数がついており、かつ、やらざるを得ないものであれば、活性化の動きをPDCAの取り組みの中で浸透させられると思います。
例えば、周術期の口腔ケアについても、一度診療報酬の制度について説明会を開いたことがありました。部会の場で、「実はこういう形になっています」として、診療報酬改定の結果をその場で解説したことがあります。
——それほど診療報酬の内実には詳しくないということでしょうか？
おそらく病院ごとに大きく違います。情報収集に長けた病院もあれば、のんびりした病院もあって、後者の場合は浸透するのに時間がかかります。
総合的にみれば民間病院はしっかりしていますが、それでも全部は把握していないようです。
——取り組みを進めた「口腔ケア」ないしは「周術期口腔ケアに関する説明会」などについては、診療の「質」の面で効果があったと思えるところは大きいでしょうか？
そもそもにはなりますが、「質」自体の基準を決めるのがすごく難しいのです。
例えば、周術期の口腔ケアでもやり方がいろいろあります。都立駒込病院は、おそらく日本で１番件数が多い病院なのですが、院内も多いのですが、院外に出している件数が非常に多い病院です。
しかし、例えば講習会を「どのレベルで受ければどれだけの質が担保できるか」という、もっときめの細かい質的評価に関してはまだそこまで決められてはいません。もちろん評価の必要性には言及していますが、早く設ければいいという性質のものでもありません。
「そのあたりの評価をしていきたい」というのは最初から具申していますので、いずれ踏み込んでいくことではあると思います。
——それは非常に望ましいと思います。
同じお金を出すのだったら、「本当によくなったのか」を評価できることは非常に重要だと思います。
そして最終的には「患者さんにとってよかったのか」、こそが判断基準かと思います。「PDCAの最終評価でクリアした」、「連携してこれができた」と喜んでいたとしても、「本当に役に立っているのか」という評価が必須で、それは最終的には求められることかと思います。
実は、PDCAサイクルにおいても、数や件数をこなしたか否かだけではなく、「本当にプラスになったかどうか」という評価は、必ず必要になります。
ただし、それが「役に立っているかどうか」という判断——例えば、がん患者指導管理料にしても「適当に説明してお金をもらっているが、本当にいいのか」という判断——はなかなか難しいものがあります。
仮に安直に評価基準の策定をしても、細かいところが一挙に抜け落ち、最終的に患者さんが喜んでいるかどうかの「お気持ち調査」のようになってしまう可能性もあります。
それを行っても、ある意味バイアスがかかってわからなくなる。
ここは、数学物理の世界とは少し違っていて、とても難しいところです。人間の理解力や病状にも色んな違いがありますので。
しかし、いずれは必要になるかと思います。そこまで高度になるのは、非常に望ましいことです。
