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民間保険の仕組み

更新日:2014年12月08日 [ 更新履歴 ]
更新履歴
2014年12月08日 掲載しました。

1.民間保険の概略

初・再診料や手術料、投薬注射料、入院料など、治療に関わる主な費用には、公的医療保険が適用されます。しかし、入院中の食事代や差額ベッド代、保険の利かない医療機器や薬を使った検査・治療などは全額自己負担になります。

民間保険は、こうした公的医療保険では賄えない費用や、医療費の自己負担分の支払いを補助します。また、診断されたとき、入院・通院のときに、診断内容や入院・通院期間によって、具体的な用途を定めずに支払額が定められているものもあります。

民間保険支給の対象となる「がん」は、保険の種類や保険会社によって、その範囲が異なる場合があります。特に初期段階のがんである「上皮内がん(上皮組織にとどまって浸潤(しんじゅん)していない状態のがん)」を対象とするかどうかは、会社によって異なりますので、ご注意ください。

2.主な給付金・保険金の内容について

加入している保険商品によって、保障される給付金・保険金の内容・支払われる条件などに違いがあります。
1) 入院給付金
  入院日数に応じて、1日単位で設定された額が支払われます。支払い限度日数が設けられているのが特徴で、入院して何日かは保障の対象にならない商品もあります。
2) がん入院給付金
  入院給付金と基本は同じですが、支払い限度日数がなく何日、何回入院しても日数分の給付金が受け取れるのが特徴です。ただし、支払い上限のある商品もあります。
3) がん診断給付金
  がんと診断され、一定の条件を満たすと支払われます。一度給付された後、一定期間がたてば、何回でも支払われる商品もあります(複数回給付)。
4) 特定疾病保障保険金
  がんと診断され、一定の条件を満たしたときに、支払いの対象となります。
5) 手術給付金/がん手術給付金
  手術の種類に応じて決められた額が支払われます。放射線治療も対象にしている商品もあります。
6) がん退院療養給付金
  がんで一定期間入院し、退院した場合などに給付されます。
7) 通院給付金/がん通院給付金
  入院を経て、退院後一定期間内に、同じ病気の治療のために通院した場合などに支払われます。
*給付金と医療費控除
医療費控除を計算する際に、民間保険の給付金などを受け取った方は、医療費控除を計算する際に、その給付の目的となった医療費から、給付金などの額を差し引きます。支払った医療費よりも給付金などが多く、差引額がマイナスになった場合には、その医療費はゼロ円とみなして控除の計算から外します。例えば、入院給付金は入院にかかった総医療費から差し引き、その額がマイナスになった場合にはゼロ円とみなします。入院費以外の医療費控除は別に計算されます。
表 がんを保障対象とする保険・特約の特徴
保険(主契約)の種類
医療保険
病気やけがを幅広く保障。ただし、入院給付金には支払い限度日数がある。

がん保険
がんについて保障。契約後90日程度たってから保障が開始される場合が多いため、その間にがんと診断されても契約は無効になる。

特定(3大)疾病保障保険
がん、急性心筋梗塞(こうそく)、脳卒中が対象。がんと診断されると保険金が支払われ、契約は終了する。
特約の例
リビング・ニーズ特約、疾病入院特約、生活習慣病入院特約、がん入院特約、女性疾病特約、退院後療養特約、通院特約、特定疾病保障特約など。
給付金・保険金の請求方法
1)保険会社の窓口に連絡します
保険証券、契約のしおり、約款(やっかん)などで該当する給付金などを確認し、保険会社の指定の窓口に連絡します。その際、下記の内容を伝えます。

《保険会社に連絡する内容》
・ 保険証券の番号、被保険者の名前
・ 病名、入院・手術など支払い対象となる内容
・ 入院日、退院日、手術日、手術名、通院の有無
2)請求書類を準備・提出します
保険会社から請求書類、手続きの説明書などが送付されるので、必要事項を記入します。診断書は担当医に書いてもらいますが、依頼方法は担当医に直接渡す場合、窓口で手続きを行う場合など、医療機関によって異なります。日付や診断名、手術名などの記載については、できれば保険会社に返送する前に自分でも確認しておきましょう。
* 書類一式の確認用の控えとして、コピーをとっておくと後から確認できます。
3)給付金・保険金が支払われます
書類の不備や、支払いのための事実確認などがない場合、必要書類が保険会社に届いてから数週間程度で所定の口座に入金されます。
●相談窓口(生命保険に関する相談、照会)
各保険会社では、相談窓口を設けています。下記のような相談窓口も利用できます。

外部サイトへのリンク公益財団法人生命保険文化センター
     相談専用電話(直通)03-5220-8520

外部サイトへのリンク一般社団法人生命保険協会生命保険相談所
     電話 03-3286-2648(本部相談室)
保険の用語

民間保険の保険内容を規定している約款などには、専門用語が数多く使われています。代表的な用語について簡単に説明します。
・ 被保険者…保険の対象となる方。
・ 保険契約者…保険会社と契約を結び、保険料支払いの義務を持つ方。
・ 受取人…給付金・保険金を受け取る方。
・ 1入院…1回の入院という意味ではなく、一定期間内に同じ病気、けがで入院した場合をいいます。退院から一定期間(主に180日)経過しないうちに、病気の再発で再入院した場合、前回の入院と合わせて1入院とされます。
よりよい情報提供を行うために、アンケートへの協力をお願いいたします。
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