甲状腺がん　治療

甲状腺がんの治療には、手術（外科治療）、放射線治療、薬物療法などがあります。また、診断されたときから、がんに伴う心と体のつらさなどを和らげるための緩和ケア／支持療法を受けることができます。

１．ステージと治療の選択

治療方法は、がんの進行の程度を示すステージ（病期）や組織学的な分類（乳頭がん・濾胞ろほうがん・低分化がん・髄様ずいようがん・未分化がんなど）、また、体の状態などに基づいて検討します。

１）ステージ（病期）

がんの進行の程度は、「ステージ（病期）」として分類します。甲状腺がんのステージは、次のTNMの3種のカテゴリー（TNM分類）の組み合わせで決まります。

Tカテゴリー：原発腫瘍^※の広がり
Nカテゴリー：頸部および縦隔じゅうかく（胸の中で左右の肺に挟まれた部分をいい、心臓、食道、気管などがある部分）の上部にあるリンパ節に転移したがんの大きさと個数
Mカテゴリー：がんができた場所から離れた臓器への転移の有無

※原発腫瘍とは、原発部位（がんが初めに発生した部位）にあるがんのことで、原発巣ともいわれます。

乳頭がん・濾胞ろほうがん・低分化がんは、一般的に若年者の予後がよいため、55歳を境にステージも異なります。55歳未満の場合には、T・Nカテゴリーに関係なく、遠くの臓器への転移の有無（Mカテゴリー）によってⅠ期かⅡ期に分類し、Ⅲ期以上のステージ（病期）の分類はありません（表１）。一方で、55歳以上の場合は、がんの大きさ・広がり・リンパ節や別の臓器への転移の有無によって、Ⅰ期～ⅣB期に分類されます（表２）。

髄様がんのステージ（病期）は、年齢にかかわらず、がんの大きさ・広がり・リンパ節や別の臓器への転移の有無によって分類されます（表３）。

未分化がんのステージは、年齢にかかわらず、ⅣA・ⅣB・ⅣC期に分類されます（表４）。

２）治療の選択

治療の方法は、患者本人と担当医が話し合って決めます。その際には、ステージ（病期）や性質などに応じた標準治療をもとにしながら、患者本人の希望や生活、年齢や体の状態なども含めて考えていきます。

甲状腺がんの治療には、手術（外科治療）・放射線治療（放射性ヨウ素内用療法を含む）・薬物療法（内分泌療法［ホルモン療法］・分子標的療法・細胞障害性抗がん薬）などがあります。

図２は乳頭がん、図３は濾胞がん、図４は髄様がん、図５は未分化がんの治療方法を示したものです。担当医と治療方針について話し合うときの参考にしてください。

（1）乳頭がん

乳頭がんは、がんの大きさや転移の有無などにより、超低リスク・低リスク・中リスク・高リスクに分けられ、リスクによって選択する治療が異なります（図２）。

超低リスクの場合は、手術を行わず、定期的な検査（積極的経過観察）を行うことが勧められています。低リスク、中リスクの場合は、腫瘍がある側の甲状腺を切除する手術（葉切除）が、高リスクの場合は甲状腺をすべて摘出する手術（全摘）が勧められています。なお、甲状腺を切除する範囲は、年齢や体の状態なども含めて検討されます。

中リスク、高リスクの場合で甲状腺をすべて摘出する手術（全摘）のあとは、血液検査でサイログロブリンの値を確認し、値が低下していれば再発を予防するためのTSH（甲状腺刺激ホルモン）抑制療法を行うことがあります。一方で、サイログロブリン値の低下がみられない場合は、残ったがんを消滅させるために放射性ヨウ素内用療法が行われます。

なお、高リスクに該当する場合でも、年齢や体の状態によっては甲状腺の一部を切除する手術（葉切除）が選択されることがあります。

（2）濾胞がん

濾胞がんが疑われる濾胞性腫瘍の場合、離れた臓器への転移（遠隔転移）がなければ、腫瘍がある側の甲状腺を切除する手術（葉手術）が行われ、がんであるかどうか調べます。手術の結果、がんであった場合には、血管への広がりの有無、年齢、がんの大きさなどによって、残った甲状腺をすべて摘出する手術（全摘）が追加で行われることがあります。遠隔転移がある場合には、甲状腺をすべて摘出する手術（全摘）のあと、放射性ヨウ素内用療法が行われます。

（3）低分化がん

低分化がんは、乳頭がん・濾胞がんと比べて悪性度が高いとされています。そのため、甲状腺をすべて摘出する手術（全摘）と、放射性ヨウ素内用療法などを組み合わせた治療が検討されます。

（4）髄様がん

髄様がんの場合、RET遺伝子に変化がみられることがあります。RET遺伝子の変化の有無によって治療方針が異なるため、治療前にRET遺伝学的検査を受け、遺伝性かどうかを確認してから治療方針を決めます。

遺伝性の場合は、褐色細胞腫（副腎髄質から発生する腫瘍）の有無と、治療の必要性を調べます。褐色細胞腫がある場合は、褐色細胞腫の治療のあとに、甲状腺をすべて摘出する手術（全摘）が行われます。遺伝性でない場合は、がんが甲状腺の片側にあるか、または両側にあるかによって、甲状腺の一部（葉切除）あるいはすべてを摘出する手術（全摘）が行われます。

なお、遺伝性の場合には、ご家族にも同様の遺伝子の変化がある可能性があります。ご家族が検査を受けるかどうかや結果の受け止め方については、必要に応じて専門家（遺伝カウンセリングなど）に相談することもできます。

（5）未分化がん

未分化がんは、体の状態や、病気の広がりなどによって、治療が決まります。がんが甲状腺内にとどまっているステージⅣA期では、必要に応じて遺伝子検査を行い、甲状腺をすべて摘出する手術（全摘）が行われます。手術のあとは、放射線治療や細胞障害性抗がん薬などを用いた術後治療が追加されます。

がんが甲状腺の周囲の組織に広がっているステージⅣB期や、遠隔転移があるステージⅣC期の場合には、遺伝子検査で治療の対象となる遺伝子変化の有無を確認します。遺伝子変化がある場合は、それに応じた薬物療法を行ったあと、がんの切除が可能な状態になったら手術を行います。
遺伝子変化がない場合は、手術ができるかどうかを検討します。手術のあとや、手術を行わなかった場合は、放射線治療や薬物療法を組み合わせた集学的治療が行われます。
遺伝子検査に関する詳細は関連情報をご参照ください。

未分化がんは悪性度が高く、進行が速いとされるがんです。そのため、がんそのものに対する治療が難しい場合でも、がんやがんの治療によるあらゆる症状に対する緩和ケアを行うことが勧められています。

妊娠や出産について

がんの治療が、性別を問わず妊孕性にんようせい（子どもをつくる力）に影響することがあります。また、がん治療が遅れる場合には、妊娠の継続を断念せざるを得ないこともあります。将来子どもをもつことを希望している場合で、特に薬物療法を受ける可能性が高いときには、妊孕性を温存すること（妊娠するための力を保つこと）が可能かどうかを、治療が始まる前に担当医に相談しましょう。

禁煙について

喫煙を続けることで、手術の際に麻酔が効きにくくなり、創部感染などの合併症も起こりやすくなります。また、薬物療法や放射線治療の効果を下げることも報告されています。このように、喫煙はがん治療の効果に影響を与えます。そのため、喫煙している場合には、治療が始まる前に禁煙が必要です。治療までに禁煙できていない場合、治療が延期されることもあります。禁煙治療を希望する場合は、まずはがんの治療の担当医に相談しましょう。

セカンドオピニオンについて

担当医が提案した以外にも治療法がないか知りたいときや、担当医の意見を別の角度から検討したいときにセカンドオピニオンを受けることもできます。セカンドオピニオンについての詳細は、担当医やがん相談支援センターに確認しましょう。

２．手術（外科治療）

１）手術の方法

手術の方法は、がんのある場所や大きさ、転移の有無によって検討していきます。

手術には、甲状腺をすべて摘出する全摘術、片側の甲状腺（右葉うようあるいは左葉さよう）を切除する片葉切除術などがあります（図６）。

甲状腺全摘術

甲状腺をすべて切除する手術です。
甲状腺全摘を行うことで甲状腺での再発予防が期待できます。また、手術後に採血でサイログロブリン値を確認することで再発の発見がしやすくなります。また、再発や転移をしたときに放射性ヨウ素内用療法がしやすいなどの利点があります。
一方で、甲状腺ホルモンが分泌されなくなるので、手術後は甲状腺ホルモン薬の内服が必要になります。

甲状腺片葉切除術

がんがある側の甲状腺を切除する手術です。甲状腺が一部でも残っていれば、体に必要なホルモンを作り出すことが可能なため、手術後に甲状腺ホルモン薬を内服する必要がない場合が多いです。ただし、残した甲状腺に小さながんが残る可能性があります。再発した場合は残した甲状腺をすべて取り除く再手術が必要になることもあります。

リンパ節郭清かくせい

首にリンパ節転移があるときに、転移リンパ節を含む首のリンパ節を切除するリンパ節郭清が行われます。手術前に明らかなリンパ節転移がない場合にも、患者の年齢やがんの組織型、がんの大きさなどによって、再発や転移を予防するために行う場合があります。

反回神経の修復

がんの大きさや部位によっては、手術の前から反回神経ががんに巻き込まれて、麻痺まひしていることがあります。手術の前から反回神経の麻痺がある場合や、手術中に反回神経ががんに巻き込まれていることが分かった場合には、通常は反回神経を切断し、可能な限り神経を修復します。

２）手術に伴う主な合併症

合併症とは、手術後の好ましくない症状や状態のことをいいます。甲状腺がんの手術では、切除範囲が大きいほど、甲状腺機能の低下（甲状腺ホルモンの分泌不足）、副甲状腺機能の低下（血液中のカルシウムの不足）、反回神経の麻痺などの合併症のリスクが高くなります。

（1）甲状腺機能低下、副甲状腺機能低下

手術によって甲状腺が小さくなると、作られる甲状腺ホルモンの量が減ります。その状態が続くと、新陳代謝が悪くなり、だるさ、疲労感、食欲がないなどの症状があらわれることがあります。

甲状腺が半分以上残っていれば、多くの場合、治療を行う必要はありません。しかし、全摘術を行ったあとには、生涯にわたって、甲状腺ホルモン薬を飲むことにより甲状腺ホルモンを補います。

また、甲状腺全摘術の際に副甲状腺も切除し、副甲状腺の機能が失われた場合は、血液中のカルシウム濃度が低下し（低カルシウム血症）、手足がしびれるなどの症状（テタニー症状）が出ることがあります。そのため、低カルシウム血症にならないように、ビタミンD製剤やカルシウム剤を内服する場合があります。

通常、甲状腺ホルモン薬やカルシウム補充薬（ビタミンD製剤やカルシウム剤）は1日1回内服します。副作用はほとんどありませんが、気になることがあるときには担当医に相談しましょう。

（2）反回神経麻痺

手術により反回神経の麻痺が起こることで、声が出しにくくなったり、かすれたりすることがありますが、反回神経が温存されていれば、多くの場合6カ月程度で回復します。

３．放射線治療

甲状腺がんに対する放射線治療は、放射線を体の中から照射する内照射（放射性ヨウ素内用療法）と、体の外から照射する外照射があります。

１）内照射（放射性ヨウ素内用療法）による治療

放射性ヨウ素内用療法とは、Ⅰ-131と呼ばれる放射性ヨウ素のカプセルを内服し、放出される放射線によってがん細胞を破壊する治療です。目的によって「アブレーション」「補助療法」「治療」の3種類があり、それぞれ内服するⅠ-131の量で入院治療か外来治療かが異なります。

（1）内照射の種類

（2）治療の方法

Ⅰ-131のカプセルを内服し、その数カ月後に効果があらわれているかを検査します。がんが小さくなっていることを確認できた場合は、半年から1年程度の間隔で治療を数回繰り返すことがあります。

Ⅰ-131内服前の準備

一般的には、Ⅰ-131を内服する4週間前から、甲状腺ホルモン薬は中止や変更を行います。また、治療日の2週間前から、ヨウ素を含む医薬品（CTの造影剤など）は中止し、ヨウ素を含む食事（海藻類、貝類、赤身の魚、寒天を使用した食品など）も制限する必要があります。なお、Ⅰ-131を内服してから数日間は、ヨウ素を含む食事の摂取の制限を継続します。

被ばくへの対策

Ⅰ-131を内服すると、一定期間は汗、唾液、尿、便、吐物などの体液に放射性ヨードが排出されるため、周りの人への被ばくに注意することが必要です。

「アブレーション」は通院で治療できることもあります。ただし、小児または妊婦が同居していないことや、できるだけ公共交通機関を使わずに帰宅できることなど、一定の条件があります。

内服するⅠ-131の量が多い「補助療法」や「治療」の場合は、内服したあと数日間は放射線治療病室（RI病室／アイソトープ病室）という専用の部屋に入院します。
内照射による治療や治療後の生活の注意点の詳細は、その人の治療の内容や生活の状況によって異なります。疑問や不安があるときは、必ず担当の医師や看護師などの医療者に確認してください。

（3）内照射の副作用

副作用は、急性期のもの（Ⅰ-131の内服日から数日以内に生じるもの）とそれ以降に生じる後期のものに分けられます。急性期の副作用は、唾液腺の炎症（唾液腺炎）により食事時に痛む、口の中が乾燥する、味覚障害で塩味を感じにくくなるなどの症状が起こることがあります。後期の副作用には、唾液腺障害・涙腺障害による口の中や目の乾燥、不妊などがあげられます。

治療後は、胎児への影響を避けるため、一定期間の避妊が必要です。一般的には、女性では6カ月から1年程度、男性では3〜6カ月程度の避妊が勧められています。詳しくは担当医に確認しましょう。

（４）放射性ヨウ素内用療法後の日常生活

放射性ヨウ素内用療法を実施する前後には、ヨウ素を制限した食事をします。治療後、体内から出る放射線量が基準値を下回ってから退院となりますが、退院後数日はごく少ない量の放射線が出ます。そのため、周囲の人への被ばくに気を付けた生活が必要となります。この期間を過ぎれば、食事や活動の制限はなくなります。退院後の生活の注意点については、担当医や看護師に確認をしましょう。

２）外照射による治療

術後の補助療法や手術ができない場合の治療、また、肺など遠隔転移をした臓器への治療として外照射が行われることがあります。また、骨への転移による痛みなどの症状を緩和する目的で、外照射を行うことがあります。

外照射の副作用

放射線治療の副作用は、全身にあらわれるものと、治療する部位に起こる局所的なものがあります。また、治療中や治療後すぐにあらわれるものと、治療終了後数カ月から数年たってあらわれるものがあります。

医師、看護師などの医療スタッフが連携して副作用を最小限にするための治療やケアが行われます。
外照射に関する詳細は関連情報「放射線治療」をご覧ください。

４．薬物療法

甲状腺がんの薬物療法として、甲状腺全摘後に行われるTSH（甲状腺刺激ホルモン）抑制療法、手術や放射線ヨード内用療法の適応がない場合に行われる分子標的薬治療や細胞障害性抗がん薬の治療があります。

薬物療法の内容や副作用の管理方法について分からないことがあれば、担当医や薬剤師、看護師など身近な医療者に確認しましょう。

１）TSH（甲状腺刺激ホルモン）抑制療法

甲状腺刺激ホルモン（TSH）は、甲状腺を刺激して甲状腺ホルモンの分泌を促します。同時に、甲状腺がんの細胞も刺激して、がん細胞を増加させる作用もあります。

甲状腺がんの手術後、体は甲状腺ホルモンの不足を補おうとして、TSHをたくさん分泌しようとします。そのため、乳頭がんや濾胞がんで、転移がある場合や手術後に再発や転移の危険性が高いと予測される場合には、TSHの分泌を抑えるために甲状腺ホルモン薬を内服することがあります。

２）分子標的薬

手術が難しく、放射性ヨード内用療法の適応がない甲状腺分化がんに対しては、分子標的薬を用いた治療が検討されます。遺伝子検査でBRAFやRET、NTRKなどの遺伝子に変化が見つかった場合は、変化のある遺伝子を標的とした分子標的薬（選択的キナーゼ阻害薬）や、複数の分子を標的とした分子標的薬（マルチターゲットキナーゼ阻害薬）を用いた治療が検討されます。

分子標的薬にはさまざまな副作用を起こすリスクがあるため、病状や体の状態によっては適応にならない場合もあります。また、治療を続けるために副作用の管理を適切に行うことも大切です。

３）細胞障害性抗がん薬

手術ができない分化がんや、未分化がんの術前・術後補助療法として、分子標的薬と組み合わせて細胞障害性抗がん薬が使用されることがあります。

薬物療法に関する詳細は、関連情報をご覧ください。

５．緩和ケア／支持療法

がんになると、体や治療のことだけではなく、仕事のことや、将来への不安などのつらさも経験することがあるかもしれません。

緩和ケア／支持療法は、がんそのものによる症状やがんの治療に伴う副作用・合併症・後遺症を軽くしたりするために行われる予防、治療およびケアのことで、がんに伴う心と体のつらさ、社会的なつらさを和らげるために行われます。決して終末期だけのものではなく、がんと診断されたときから始まります。つらさを感じるときには、がんの治療とともに、いつでも受けることができます。がんやがん治療に伴うつらさや、それ以外の悩みについても、看護師や医師などの身近な医療者や、がん相談支援センターなどに相談できます。

アピアランスケア

がんやがんの治療によって外見が変化することがあります。支持療法の中でも、外見の変化によって起こるさまざまな苦痛を軽減するための支援として行われているのが、「アピアランス（外見）ケア」です。

甲状腺がんの手術後の傷あとは、カバーメイクをしたり、スカーフを巻いたりすることで覆うことができます。傷あとは半年ほどで気にならなくなることが多いです。外見が変化することによる悩みや心配についても、医療者やがん相談支援センターに相談してください。

６．リハビリテーション

リハビリテーションは、がんやがんの治療による体への影響に対する回復力を高め、残っている体の能力を維持・向上させるために行われます。また、緩和ケアの一環として、心と体のさまざまなつらさに対処する目的でも行われます。

甲状腺がんの手術後は、首から肩の筋肉の凝り、つっぱり感、動かしにくさなどがあらわれることがあります。これらの程度や期間は、個人差が大きいといわれていますが、首や肩のストレッチなどが、首回りの不快な症状の緩和に役立つといわれています。

また、発声の練習で、特に高い声を出す練習を行うこともあります。リハビリテーションの方法について、分からないことがあれば医師や看護師などの医療スタッフに相談しながら進めていきましょう。

７．再発した場合の治療

再発とは、治療によって、見かけ上なくなったことが確認されたがんが、再びあらわれることです。原発巣やその近くにがんが再びあらわれることだけでなく、別の臓器で「転移」として見つかることも含めて再発といいます。

甲状腺がんでは、もともとがんがあった甲状腺やその周辺のリンパ節での局所再発が多いです。再発時の治療は、体の状態や治療歴、患者本人の希望をふまえて、手術、放射線治療（内照射、外照射）、薬物療法のどの治療を行うか、担当医と相談しながら決めていきます。

肺や骨、肝臓などの遠隔臓器への転移はまれですが、遠隔転移の場合は、放射線治療（内照射、外照射）、薬物療法による治療を検討します。

１）再発に対する手術・放射線治療

甲状腺がんのうち分化がん（乳頭がん・濾胞がん）では、再発したときのがんや転移の状態によって、手術や放射性ヨウ素内用療法（内照射）が行います。

転移したがんによる症状があり、手術や放射性ヨウ素内用療法が適さない場合、放射線外照射による治療が検討されます。

２）再発に対する薬物療法

再発や転移した分化がん（乳頭がん・濾胞がん）で放射線性ヨウ素内用療法が適さない場合は、主に分子標的薬を使った治療が検討されます。適した分子標的薬を選択するために、遺伝学的検査によって遺伝子変化（BRAF-V600E遺伝子変化、RET遺伝子変化／融合遺伝子、NTRK融合遺伝子）を確認することが勧められています。また、この検査結果で、がん細胞に多くの遺伝子変化が蓄積している場合（高い腫瘍遺伝子変化量がある場合）には、免疫チェックポイント阻害剤の使用が検討されることがあります。

薬物療法を行うときは、副作用への対応も大切です。起こるかもしれない副作用を知り、体調の変化に気を配って、いつもと違う症状を感じたら医師や薬剤師、看護師などの医療スタッフに相談しましょう。