横紋筋肉腫〈小児〉　治療

横紋筋肉腫の治療は、手術（外科治療）、放射線治療、薬物療法などがあります。これらの治療を、がんの広がりや発生した部位などに応じて組み合わせて行います。また、診断されたときから、がんに伴う心と体のつらさなどを和らげるための緩和ケア／支持療法を受けることができます。

子どものがんの治療は、大人のがんとは異なる場合もあります。小児がんと診断された場合は、小児がんの医療を専門的に行っている病院（例えば小児がん拠点病院、小児がん連携病院など）で治療を受けるようにしましょう。できれば子どもの成長・発達に配慮した設備、医療者などの環境が整っている病院がよいでしょう。

１．病期・リスク分類と治療の選択

治療法は、がんの進行の程度を示す病期（ステージ）やがんの性質、体の状態などに基づいて検討します。横紋筋肉腫では、まず画像検査などの結果に基づいて「治療前ステージ分類」を行い、最初の手術または生検を実施します。その後、病理診断の結果から「手術後グループ分類」を行い、これらを組み合わせた「リスク分類」に基づいて、最適な治療法を決めていきます。

１）治療前ステージ分類

治療前ステージ分類（病期分類）とは、腫瘍の進行の程度を表す基準です。画像検査などで得られた結果をもとに、最初の手術または生検の前に分類します。

横紋筋肉腫では、腫瘍が発生した部位によって、予後（病期や治療の経過に関する見通し）に差があることが分かっています。そのため、治療前ステージ分類では、腫瘍の発生部位や大きさ、領域リンパ節や遠隔転移の有無を組み合わせて、進行の程度が低いものから順に1～4のステージに分類します（米国小児がん研究グループ（COG）によるTNMステージ分類）（図４）。

２）手術後グループ分類

治療前ステージ分類の後に最初の手術または生検を行い、採取した組織を用いて病理診断（病理検査）を行います。横紋筋肉腫では、まず、胎児型（比較的治りやすい）と胞巣ほうそう型（比較的治りにくい）の2つの組織型に大きく分類します（その他のまれな組織型もあります）。必要に応じて遺伝子検査も行います。

そして、いずれの場合も、手術で腫瘍がどこまで取りきれたかによって、グループⅠからグループⅣに分類します（米国小児がん研究グループ（COG）によるグループ分類）（表１）。

３）リスク分類

横紋筋肉腫の「リスク分類」は、「治療前ステージ分類」と「手術後グループ分類」の2つの結果を組み合わせて行います。世界で共通した1つの分類方法はなく、国や研究グループによって違いがあります。ここでは、日本小児がん研究グループ（JCCG）横紋筋肉腫委員会（JRSG）が用いている「リスク分類」を示します（JRS-Ⅱリスク分類）（表２）。

この方法では、「治療前ステージ分類」と「手術後グループ分類」の組み合わせによって、4つのリスク群（低リスクA、低リスクB、中間リスク、高リスク）に分けています。なお、リスク分類は、病理診断で調べた2つの組織型（胎児型と胞巣型）ごとに異なる基準を使います。

４）治療の選択

治療法は、リスク分類に基づいて、薬物療法の1つである化学療法の種類、放射線治療、手術などについて検討します（表２、図５）。生活環境、年齢を含めた体の状態などを考慮しながら、子ども本人の希望や意思を尊重し、担当医とよく話し合って決めていきます。

治療は、腫瘍が発生した場所に応じて、さまざまな診療科の医師がチームを組んで行います。例えば、頭頸部・鼻腔・喉頭こうとうであれば耳鼻咽喉科、四肢であれば整形外科の医師が治療に加わります。その他、部位によって、小児外科、泌尿器科、婦人科、形成外科、皮膚科、脳神経外科などさまざまな専門医が関与し、治療をサポートします。

なお、担当医から複数の治療法を提案され、選択を求められることもあります。治療を選ぶにあたって分からないことは、まず担当医に確認することが大切です。治療の選択に関する悩みや困りごとは、がん相談支援センターで相談することもできます。

妊孕性にんようせい温存（妊娠するための力を保つこと）について

がんの治療が、将来の妊娠や出産に影響することがあります。近年、卵子や精子、受精卵、卵巣や精巣などの組織を凍結保存する「妊孕性温存療法」という選択肢も加わってきました。ただし、年齢や発達の状況によって利用できる方法は異なり、乳幼児などでは選択肢が限られる場合があります。まずは治療を開始する前に、妊孕性温存ができるかどうか、担当医に相談してみましょう。

２．手術（外科治療）

横紋筋肉腫における最初の外科的な処置方法には、腫瘍を切除する「手術」と組織の一部を採取する「生検」があります。

1回の手術で腫瘍が完全に切除でき、体の機能や外見などへの影響が小さい場合には、手術を行います（これを一期的手術といいます）。

一方、腫瘍が大きく手術による体への影響が大きいと思われる場合や、腫瘍の摘出が難しい眼窩がんか（目の奥）や傍髄膜ぼうずいまく（鼻の奥）、腟、胆道、傍脊椎ぼうせきつい（背骨の周囲）などの部位では、まず生検を行います。

その後、薬物療法（化学療法）などによって腫瘍が小さくなれば、適切なタイミングまで待って、腫瘍をできるだけ切除する手術を行うことがあります（これを二期的手術といいます）。ただし、追加の手術によって体の機能や外見に大きく影響する可能性がある場合は、無理に手術を行うことはありません。

また、リンパ節への転移が疑われる場合は、その有無によって治療方針に関わってくるため、リンパ節の生検（リンパ節生検）や切除（リンパ節郭清かくせい）も検討します。

他の臓器への遠隔転移がある場合は、転移の部位や数、大きさなどを慎重に確認します。そのうえで、転移した腫瘍の切除が可能な場合は手術を行うことがあります。

１）部位別の手術方法

（1）頭頸部とうけいぶ

頭頸部（脳と目、首の骨（頸椎）を除く首から上のすべての部分）に腫瘍ができた場合、最初の手術で腫瘍を広範囲に切除するのは難しいことが多いため、まずは生検を行います。その後、可能であれば、薬物療法や放射線治療などで腫瘍を小さくした後、手術を行って腫瘍を切除します。

また、眼窩（目の奥）に腫瘍ができた場合は、予後（治療の見通し）がよいことが多いため、眼球を温存する（目を残す）ことを第一に考えます。まずは生検を行って、一人ひとりの状況に合わせた治療を検討します。

（2）四肢

四肢（手足を含む両腕と両脚）に腫瘍ができた場合は、リンパ節や離れた別の部位に転移しやすい特徴があるため、腫瘍の周りを広い範囲で切除しなければならないことがあります。手術の際は、できる限り四肢の機能を温存する（残す）ように考慮します。

（3）膀胱・前立腺・傍精巣ぼうせいそう

膀胱や前立腺、傍精巣（精巣の周囲）などに腫瘍ができた場合は、排尿機能や性機能（子どもをつくる能力に関わる機能）をできるだけ残せるように努めながら、慎重に手術を行います。

（4）子宮・腟

子宮や腟に腫瘍ができた場合は、できるだけ妊孕性（妊娠するための力）を温存するように考慮します。一人ひとりの状況に合わせて、手術だけでなく、手術と放射線治療や薬物療法との組み合わせも考えながら、よりよい方法を検討します。

２）化学療法前腫瘍再切除（PRE：Pretreatment Re-Excision）

初回の手術／生検の後に、腫瘍が残っている場合、それらの切除（手術）により体の機能や外見などへの影響が小さいと判断されるときは、薬物療法（化学療法）や放射線治療を始める前に、可能な限り、腫瘍を切除します。これを、化学療法前腫瘍再切除といいます。

完全に切除できた場合には、手術後グループ分類がより軽いものへと変更になるため、治る確率が高まります。また、その後の治療内容も変わって、体への負担を小さくすることができます。この治療法は、四肢、体幹、傍精巣に発生した腫瘍に適しています。

３）手術後の合併症とサポート

横紋筋肉腫は、全身のあらゆる部位に発生することから、腫瘍のできた場所によっては、臓器の機能や外見などに影響が出る場合があります。

そのため、治療の経過を見ながら、必要に応じて、関連する診療科（例えば、形成外科や口腔外科、整形外科、泌尿器科、産婦人科など）とも連携し、以下のようなサポートを行います。

利用可能な制度や社会的サポートに関する情報については、担当医やがん相談支援センターにご相談ください。

３．放射線治療

放射線治療を行うかどうかは、腫瘍のタイプ（組織型）や、最初の手術／生検（組織をとって調べる検査）の後に腫瘍が残っているかによって決まります。

胎児型では、初回の手術／生検の後に顕微鏡もしくは肉眼で見て腫瘍が残っていると判断される場合に、放射線治療を行います。

胞巣型では、傍精巣あるいは四肢にできた腫瘍を切除する手術／生検の後に腫瘍が残っていない場合を除いて、原則としてすべての場合に放射線治療を行います。

また、他の臓器などへの転移がある場合は、転移巣（最初に発生したがんから転移してできたがんの病巣）に対しても放射線治療を行うことがあります。

なお、放射線治療は、がんの治療だけでなく、腫瘍が神経を圧迫することで生じる局所症状（痛みや麻痺まひ、しびれなど）を緩和するのにも有効です。

１）頭頸部への放射線治療

鼻の奥（傍髄膜）にできたグループⅢの腫瘍で、頭蓋内ずがいないに腫瘍が広がっている場合には、薬物療法と同時に放射線治療を開始します。

また、腫瘍が神経を圧迫し、視力の消失など身体機能が障害される危険性があるときには、機能を守るために緊急で放射線治療を行うことがあります。

２）放射線治療による合併症

放射線治療は、局所にある腫瘍を治療する方法として重要な役割を果たす一方、副作用（治療に必要な効果以外の作用）を伴います。副作用には、放射線治療中または終了直後に起こる急性期合併症（皮膚炎、粘膜障害など）と、終了してから半年から数年以上たった後に起こる晩期合併症があります。特に成長の途中にある小児では、成長の妨げ（成長障害）や骨の一部がもろくなる骨壊死など骨や筋肉の異常による変形（手足の長さに左右差が出る、筋肉がうまく育たないなど）が起こることがあります。また、将来的に別の種類のがん（二次がん）が発生する可能性もあるため、治療が終わった後も細心の注意が必要です。

近年では、できる限り正常な細胞を傷つけないように、腫瘍だけに放射線を照射する強度変調放射線治療（IMRT：Intensity Modulated Radiation Therapy）や陽子線治療も実施されるようになってきています。これらの治療により、晩期合併症の減少につながることが期待されています。

４．薬物療法（化学療法）

小児横紋筋肉腫の薬物療法は、いくつかの細胞障害性抗がん薬を組み合わせる「化学療法」が中心となります。最も基本となるのは、ビンクリスチン（VCR）、アクチノマイシンD（ACD）、シクロホスファミド（CPA）の3剤を併用するVAC療法と呼ばれる標準治療です。

実際の治療では、リスク群（低リスクA、低リスクB、中間リスク、高リスク）に応じて、薬剤の組み合わせや治療期間を検討します。近年では、将来の妊娠・出産への影響や二次がん（別のがんの発生）などのリスクを減らすために、シクロホスファミド（CPA）の投与量を減らした新しい治療法を試みることもあります。

１）低リスクA群・低リスクB群

低リスクA群では、ビンクリスチン（VCR）とアクチノマイシンD（ACD）の2剤を組み合わせるVA療法や基本のVAC療法などを行います。

低リスクB群でも、 基本のVAC療法を行います。ただし、近年では将来の妊娠・出産への影響を減らす（妊孕性温存）ため、治療効果とのバランスを確認しながら薬の量や組み合わせの調整（CPAの減量や他の薬剤の使用）をすることもあります。

２）中間リスク群

ビンクリスチン（VCR）、アクチノマイシンD（ACD）、シクロホスファミド（CPA）の3剤を組み合わせる基本のVAC療法を検討します。

３）高リスク群

化学療法だけでなく、手術や放射線治療を組み合わせた総合的な治療（集学的治療）を行います。標準治療はまだ確立されていないため、一人ひとりの状況に合わせて最適な治療を検討します。

効果を高めるために、高リスク群に対するさまざまな新しい治療法が検討されています（臨床試験、研究）。その1つに、自家造血幹細胞移植と併せて大量の抗がん薬を使う大量化学療法がありますが、これまでのところ、明らかな有効性は示されていません。また、従来のVAC療法にさらに別の薬剤を組み合わせた薬物療法なども検討されています。

４）副作用について

薬物療法の副作用については、使用する薬剤ごとに異なり、症状のあらわれ方や程度も個人差があります。吐き気や嘔吐おうとなどを含めて多くの副作用は一時的なものです。通常は、症状を和らげるための治療（支持療法）を行いながらできるだけ治療を継続します。

例えば、VAC療法では、肝臓の中心静脈の内側が狭くなることで、VAC関連性の肝中心静脈閉塞症／類洞閉塞症候群（SOS/ VOD）が起こることがあります。その結果、肝臓から血液が流れにくくなり、肝臓の腫はれや痛み、腹水、体重の増加などの肝機能障害が生じることがあるため、注意が必要です。ただし、適切に対処することにより、多くは短期間で回復します。一方、VAC療法で使う薬剤のシクロホスファミド（CPA）による性腺（精巣・卵巣）機能低下や不妊の副作用には特に注意が必要です。近年は、この将来への影響を減らすために、CPAの投与量を減らした新しい治療法が臨床試験で検討されています。

薬物療法では、子どもの成長や治療後の時間の経過に伴って影響があらわれる副作用（晩期合併症）への注意も必要になります。晩期合併症に適切な対処をするためには、定期的な診察と検査による長期間のフォローアップが重要です。

いつどんな副作用が起こりやすいか、特に気をつけるべき症状は何かなど、治療が始まる前に担当医によく確認しておきましょう。また、副作用と思われる症状がみられたときには、迷わずに担当医に伝えましょう。

５．緩和ケア／支持療法

小児がんになると、体や治療のことだけではなく、学校のことや、将来への不安などのつらさも経験するといわれています。

緩和ケアは、がんに伴う心と体のつらさや社会的なつらさを和らげます。がんと診断されたときから始まり、がんの治療とともに、つらさを感じるときにはいつでも受けることができます。

支持療法とは、がんそのものによる症状やがんの治療に伴う副作用・合併症・後遺症を軽くするための予防、治療およびケアのことを指します。

本人にしか分からないつらさもありますが、幼い子どもの場合、つらさを我慢したり、あるいは自分で症状をうまく表現できなかったりすることもあります。そのため、周りの人が本人の様子をよく観察したり、話をよく聞いてあげたりすることが大切です。気になることがあれば積極的に医療者（医師、看護師、薬剤師、理学療法士など）へ伝えましょう。

６．リハビリテーション

リハビリテーションは、がんやがんの治療による体への影響に対する回復力を高め、残っている体の能力を維持・向上させるために行います。また、心と体のさまざまなつらさを和らげる「緩和ケア」の一環としても、非常に重要な役割を持っています。

子どもは、がんやその治療の影響によって日常生活動作（ADL）が低下しやすく、リハビリテーションの強さや回数の調節が難しい面があります。年齢や性格に合わせて遊びの要素を取り入れたり、無理をさせないように配慮したり、工夫しながら進めます。

横紋筋肉腫の場合、全身のあらゆる部位から発生するため、発生した部位によって必要なリハビリテーションが異なります。治療の経過を見ながら、早期に、関連する診療科（例えば、形成外科や口腔外科、整形外科、泌尿器科、産婦人科など）と連携し、一人ひとりに最適なリハビリテーションを行います。

７．再発した場合の治療

再発とは、治療によって、がんがなくなったと判断された後に、再びがんがあらわれることです。原発巣のあった場所やその近くに、がんが再びあらわれることだけでなく、別の臓器で「転移」として見つかることも含めて再発といいます。

横紋筋肉腫の治療成績は向上していますが、再発は低リスク群で10～20％、中間リスク群で20～30％、高リスク群で40～70％に見られます。また、診断後2年以内の再発が多いとされています。

再発した場合には、それぞれの症状や体調、あるいは本人や家族の希望に応じて、治療やケアの方針を決めていきます。

腫瘍が発生した部位にとどまっている場合は、手術や放射線治療などの局所療法を行うことが推奨されています。また、再発後の手術では、肉眼で確認できるよりも広範囲に腫瘍を切除し、完全に腫瘍を取りきることが重要と考えられています。

再発後の薬物療法（化学療法）は確立されていませんが、以前の治療やがんの状態などから、有効性が高いと考えられる薬剤の使用や組み合わせを検討します。