肝臓がん（肝細胞がん）　治療

肝細胞がんの治療には、手術、穿刺せんし局所療法（ラジオ波焼灼しょうしゃく療法）、肝動脈（化学）塞栓そくせん療法、薬物療法、放射線治療などがあります。また、診断されたときから、がんに伴う心と体のつらさなどを和らげるための緩和ケア／支持療法をうけることができます。

１．治療の選択

治療は、肝予備能（肝機能がどのくらい保たれているか）や、肝臓以外の臓器に転移があるか、脈管（門脈、静脈、胆管）への広がり、がんの個数、がんの大きさなどのがんの状態に基づいて検討します。

１）肝予備能の確認

肝予備能は、肝障害度やChild-Pugh（チャイルド・ピュー）分類で確認します。肝障害度は、肝機能の状態によって、A、B、Cの3段階に分かれます（表１）。また、肝硬変の程度を把握するために、Child-Pugh分類を用いることもあります（表２）。どちらの分類方法でも、AからCへと進むにつれて、肝障害の程度は強まります。

２）ステージ（病期）

がんの進行の程度は、「ステージ（病期）」として分類します。ステージは、ローマ数字を使って表記することが一般的で、Ⅰ期（ステージ1）・Ⅱ期（ステージ2）・Ⅲ期（ステージ3）・Ⅳ期（ステージ4）と進むにつれて、より進行したがんであることを示しています。なお、肝細胞がんではステージのことを進行度ということもあります。

肝細胞がんの場合は、がんの進行の程度と併せて肝予備能も考慮し、治療法を選択します。

肝細胞がんのステージは、がんの個数、がんの大きさ、がんが肝臓内にとどまっているか、肝臓以外の臓器に転移があるかによって決まります。ステージの分類は、日本の「臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約（日本肝癌研究会編）」（表3）と、国際的に使われている「TNM悪性腫瘍の分類（UICC）」（表4）の2種類があり、医師はこれらを用いて説明をしています。分類法によって、同じステージでもがんの状態が異なることもあるため、注意が必要です。

３）肝予備能・肝細胞がんの状態と治療の選択

治療は、標準治療を基本として、本人の希望や生活環境、年齢を含めた体の状態などを総合的に検討し、担当医と話し合って決めていきます。なお、肝細胞がんになった人の多くは、がんと慢性肝疾患という2つの病気を抱えています。そのため、まず肝予備能をChild-Pugh分類を用いて評価し、治療法を選択します。

図２は、肝細胞がんの標準治療を示したものです。担当医と治療方針について話し合うときの参考にしてください。

なお、担当医から複数の治療法を提案されることもあります。治療を選ぶにあたって分からないことは、まず担当医に確認することが大切です。治療を選ぶにあったっての悩みや困りごとは、がん相談支援センターで相談することもできます。

Child-Pugh分類がAまたはBで、がんが肝臓内にとどまっている場合の治療は、肝切除、ラジオ波焼灼療法（RFA）、肝動脈化学塞栓療法（TACE）が中心です。遠隔転移（肝臓以外の臓器にがんが転移すること）がある場合には、薬物療法を選択します。Child-Pugh分類Cの場合は、肝移植を選択することもあります。

妊娠や出産について

がんの治療が、妊娠や出産に影響することがあります。将来子どもをもつことを希望している場合には、妊孕性にんようせいを温存すること（妊娠するための力を保つこと）が可能かどうかを、治療開始前に担当医に相談してみましょう。

２．手術（外科治療）

手術を行うかどうかは、Child-Pugh分類がAまたはBで肝障害度に基づく肝機能の評価がよい場合、切除後に肝臓の量をどれだけ残せるかによって判断します。また、肝硬変の程度がChild-Pugh分類Cでは肝移植が勧められています。

１）手術の種類

（1）肝切除

がんとその周囲の肝臓の組織を手術によって取り除く治療法です。多くの場合、がんが肝臓にとどまっており、3個以下の場合に行います。がんの大きさには特に制限はなく、10cmを超えるような巨大なものであっても、切除が可能な場合もあります。

また、がんが脈管（門脈、静脈、胆管）へ広がっている場合でも、肝切除を行うことがあります。ただし、腹水がある場合は、肝切除後に肝不全（肝臓が機能しなくなること）になる危険性が高いため、通常は肝切除以外の治療を行います。

切除の方法は、がんがある場所や肝機能に応じて、小さい範囲での切除から、広い範囲での切除までさまざまです。

がんがある場所やがんの数によっては、おなかに小さな穴をいくつかあけ、そこから手術器具などを挿入して行う腹腔鏡ふくくうきょう下手術が可能な場合があります。しかし腹腔鏡下手術は、特に肝臓の広い範囲を切除する場合において完全に確立した方法ではなく、安全性も十分とはいえません。そのため、開腹手術と内視鏡手術の経験を十分にもつチームがある施設で行われるべきとされています。

腹腔鏡下手術を希望する場合には、担当医と十分に相談しましょう。そのほかに、看護師などの医療スタッフや、全国の「がん診療連携拠点病院」などに設置されているがん相談支援センターに相談することもできます。

（2）肝移植

肝臓をすべて取り出して、ドナー（臓器提供者）からの肝臓を移植する治療法で、日本では、主に近親者から肝臓の一部を提供してもらう「生体肝移植」が行われています。なお近年は、脳死後のドナーから肝臓を提供してもらう「脳死肝移植」も行われています。

肝細胞がんに対する肝移植は、ミラノ基準、または5-5-500基準を満たす場合に行うことがあります。ミラノ基準とは、（a）脈管への広がり・肝臓以外への転移がない、（b）がんが1つなら5cm以下、（c）がんが複数なら3個以下で3cm以内という基準です。5-5-500基準とは、（a）遠隔転移や脈管への広がりがなく、かつがんが5cm以内、（b）がんの数が5個以内、（c）AFP500ng/mL以下という基準です。

２）手術の合併症

肝臓の切除面から胆汁が漏れる胆汁漏たんじゅうろう、出血、肝不全などが起こることがあります。胆汁漏は、通常、ドレーン（体液を外に流すためのチューブ）を付けたままにすることで症状が軽くなりますが、まれに再手術をすることもあります。出血は輸血と再手術による止血が必要です。肝不全は重大な合併症で、肝臓がまったく機能しない状態のことです。肝不全にならないよう、手術を考える時点で肝臓の機能に応じて十分な肝臓の量を残すようにしますが、ごくまれに起こることがあります。

３．穿刺局所療法

腹部の皮膚の上から針をがんに直接刺し、局所的に治療を行う方法で、手術に比べて体への負担が少ないことが特徴です。Child-Pugh分類のAまたはBのうち、がんの大きさが3cm以下、かつ、3個以下の場合に行われます。

肝細胞がんの穿刺局所療法として推奨されているのは、ラジオ波焼灼療法（RFA）です。ほかの穿刺局所療法としては、経皮的エタノール注入（PEI）、経皮的マイクロ波凝固療法（PMCT）があります。

１）ラジオ波焼灼療法（RFA）

腹部の皮膚の上から特殊な針をがんに直接刺し、通電して針の先端部分に高熱を発生させることで、局所的にがんを焼灼して（焼いて）死滅させる治療法です。治療の際は、針を刺す前に腹部の局所麻酔をします。また、がんを焼くときに生じる痛みを和らげるために鎮痛剤を使用したり、点滴で麻酔をしたりします。焼灼時間は10〜30分程度です。

２）ラジオ波焼灼療法（RFA）の合併症

発熱、腹痛、出血、腸管損傷、肝機能障害などの合併症が起こることがあります。また、針を刺した場所に痛みややけどが起こることもあります。治療後は、数時間程度の安静が必要です。

４．塞栓療法

X線を使って体の中を透かして見ながら、鼠径部そけいぶ（足の付け根）や肘、手首の動脈から肝動脈まで入れたカテーテルを、標的となるがんの近くまで進めて行う治療で、肝動脈化学塞栓療法（TACE）と肝動脈塞栓療法（TAE）があります。

Child-Pugh分類のAまたはBのうち、大きさが3cmを超えた1〜3個のがん、もしくは、大きさに関わらず4個以上のがんがあり、手術が難しくかつ穿刺局所療法の対象とならない場合に行われます。がんが広い範囲にある場合は、複数回に分けて行われます。

なお、肝動脈化学塞栓療法（TACE）と肝動脈塞栓療法（TAE）のほかにも、カテーテルを用いて行う治療法として、細胞障害性抗がん薬を注入する肝動注化学療法（TAI）があります。

１）肝動脈化学塞栓療法（TACE）／肝動脈塞栓療法（TAE）

肝動脈化学塞栓療法（TACE）は、鼠径部あるいは肘や手首の動脈からカテーテルを入れ、血管造影しながら先端を肝動脈まで挿入し、細胞障害性抗がん薬と肝細胞がんに取り込まれやすい造影剤を混ぜて注入した後、肝動脈を詰まらせる塞栓物質を注入する治療法です。肝動脈を詰まらせることで、がんへの血流を減らし、細胞障害性抗がん薬によりがん細胞の増殖を抑えます。

肝動脈塞栓療法（TAE）は、鼠径部あるいは肘や手首の動脈からカテーテルを入れ、血管造影しながら先端を肝動脈まで挿入し、塞栓物質のみを注入する治療法です。肝動脈を詰まらせることで、がんに栄養を運んでいる血管を人工的にふさぎ、血流を減らします（図３）。

なお、①肝動脈化学塞栓療法（TACE）を2回行っても治療の効果が不十分か、肝臓内に新たにがんができたとき、②脈管にがんが広がったときや遠隔転移が起こったとき、③腫瘍マーカーが持続的に上昇するときのいずれかの場合には、治療法の変更を勧められることもあります。

２）塞栓療法の副作用

治療後に、発熱、吐き気、腹痛、食欲不振、肝機能障害、胸痛などの副作用が起こることがあります。副作用の程度は、がんの大きさ、広がり、塞栓した範囲、肝機能によりさまざまです。予想される副作用について、あらかじめ担当医から十分な説明を聞いておきましょう。なお、治療後は、数時間から半日程度の安静が必要です。

５．薬物療法

肝細胞がんの全身薬物療法では、分子標的薬による治療（分子標的治療）や免疫チェックポイント阻害薬による治療が標準治療です。肝切除や肝移植、穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法（TACE）などが行えない進行性の肝細胞がんで、体の状態を表す指標の1つであるパフォーマンスステータスと肝臓の機能がともに良好なChild-Pugh分類Aの場合には、全身薬物療法を行います。

肝細胞がんが４個以上の場合などには、鼠径部あるいは肘や手首の動脈からカテーテルを入れ、血管造影しながら先端を肝動脈まで挿入し、細胞障害性抗がん薬を注入する肝動注化学療法（TAI）が行われることがあります。治療後には、吐き気、食欲不振、肝機能障害などの副作用が起こることがあります。

１）全身薬物療法で用いる薬の種類

一次治療（がんの診断後に初めて行う薬物治療）では、免疫チェックポイント阻害薬と分子標的薬を用います。自己免疫性疾患などのために、免疫チェックポイント阻害薬が使えない場合には、分子標的薬を用います。

免疫チェックポイント阻害薬は、免疫ががん細胞を攻撃する力を保つ薬です。分子標的薬は、がん細胞に特徴的な分子を目印にしてがんを攻撃する薬で、がん以外への影響を抑えることができるのが特徴です。

一次治療の効果がみられない場合や、副作用のために治療を続けることが難しい場合には、別の種類の分子標的薬を二次治療として用いることがあります。

２）全身薬物療法の副作用

免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬は、薬ごとにさまざまな副作用があらわれます。自分が受ける薬物療法について、いつどんな副作用が起こりやすいか、どう対応したらよいか、特に気を付けるべき症状は何かなど、治療が始まる前に担当医に確認しておきましょう。

また、副作用を予防したり、症状を緩和したりする支持療法が進歩したため、通院で薬物療法を行うこともあります。通院での薬物療法は、仕事や家事、育児、介護など、今までの日常生活を続けながら治療を受けることができる一方、いつも医師や看護師などの医療者がそばにいるわけではないため、不安に感じることもあるかもしれません。通院時には疑問点や不安点などを医療者に相談しながら治療を進めるとよいでしょう。

６．免疫療法

免疫療法は、免疫の力を利用してがんを攻撃する治療法です。2023年6月現在、肝細胞がんの治療に効果があると証明されている方法は、免疫チェックポイント阻害薬を使用する治療法のみです。その他の免疫療法で、肝細胞がんに対して効果が証明されたものはありません。免疫チェックポイント阻害薬を使う治療法は、薬物療法の1つでもあります。

７．放射線治療

肝細胞がんの放射線治療は、まだ標準治療としては確立していません。しかし、手術や穿刺局所療法が難しい場合や、脈管内に広がったがんに対する治療として、X線による放射線治療が行われることがあります。

また、がんが大きく手術が不可能な場合は、重粒子線や陽子線による放射線治療（重粒子線治療、陽子線治療）が受けられる場合もありますが、治療ができる施設は限られていますので、希望する場合は担当医に相談しましょう。

なお、骨に転移したときの痛みの緩和を目的とした治療や、脳への転移に対する治療としては、行うことが勧められています。

８．緩和ケア／支持療法

がんになると、体や治療のことだけではなく、仕事のことや、将来への不安などのつらさも経験するといわれています。

緩和ケア／支持療法は、がんに伴う心と体、社会的なつらさを和らげたり、がんそのものによる症状やがんの治療に伴う副作用・合併症・後遺症を軽くしたりするために行われる予防、治療およびケアのことです。

決して終末期だけのものではなく、がんと診断されたときから始まります。つらさを感じるときには、がんの治療とともに、いつでも受けることができます。

肝細胞がんが進行した場合は、腹部にしこりや圧迫感、痛みがあらわれることもあります。また、黄疸おうだん（皮膚や目が黄色くなる）、腹水、むくみ、かゆみ、だるさや倦怠感けんたいかんなどのさまざまな症状があらわれることや、食道静脈瘤りゅうが悪化することがあります。このような症状や、本人にしか分からないつらさについても、積極的に医療者へ伝えましょう。

９．リハビリテーション

リハビリテーションは、がんやがんの治療による体への影響に対する回復力を高め、残っている体の能力を維持・向上させるために行われます。また、緩和ケアの一環として、心と体のさまざまなつらさに対処する目的でも行われます。

一般的に、治療中や治療終了後は体を動かす機会が減り、身体機能が低下します。そこで、医師の指示の下、筋力トレーニングや有酸素運動、日常の身体活動などをリハビリテーションとして行うことが大切だと考えられています。日常生活の中でできるトレーニングについて、医師に確認しましょう。

１０．再発した場合の治療

再発とは、治療によって、見かけ上なくなったことが確認されたがんが、再びあらわれることです。原発巣（最初にがんができた臓器）のあった場所やその近くに、がんが再びあらわれることだけでなく、別の臓器で「転移」として見つかることも含めて再発といいます。

肝細胞がんは、多くの場合、肝臓内で再発します。また、肺やリンパ節、副腎、脳、骨などに転移することがあります。

肝切除による治療後に初めて再発した場合は、90％以上が肝臓内での再発だといわれています。これは、がん細胞が肝臓内の血液の流れに乗って、肝臓内の別の場所に転移したり、肝切除後に残った肝臓から新しい肝細胞がんが発生したりするためと考えられています。再発した場合は、その人の体の状況や肝障害度に応じて、治療やその後のケアを決めていきます。

肝切除や局所療法による治療後に再発した場合、肝臓以外の臓器に転移していない場合には、残っている肝臓の量や肝機能を考慮して、治療を検討します。基本的には、初回の治療方針と同じで、手術で切除するか、切除が難しい場合は、ラジオ波焼灼療法や塞栓療法、薬物療法を行います。

肝移植後に再発した場合は、可能であれば手術で切除するか、切除が難しい場合は、薬物療法を行うことがあります。