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全ページ表示がんの冊子でんし冊子肝細胞がん(かんさいぼうがん)

更新・確認日:2018年04月19日 [ 履歴 ]
履歴
2018年04月19日 「肝癌診療ガイドライン2017年版」「臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約 第6版(2015年)」より、内容の更新をするとともに、4タブ形式に変更しました。
2015年03月02日 「1.手術(外科治療)」「2.穿刺(せんし)局所療法」「3.肝動脈塞栓(そく せん)療法、肝動注化学療法」「5.化学療法(抗がん剤治療)」を更新しました。
2013年03月26日 内容を更新しました。
2012年10月25日 更新履歴を追加しました。「3.肝動脈塞栓術、肝動注化学療法」の図を追加しました。
2012年10月04日 タブ形式に変更しました。
2011年12月05日 内容を更新しました。
1996年05月23日 掲載しました。

1.病期と治療の選択

治療方法は、がんの進行の程度や体の状態などから検討します。
がんの進行の程度は、「病期(ステージ)」として分類します。病期は、ローマ数字を使って表記することが一般的です。

1)病期(ステージ)

肝細胞がんの病期は、がんの大きさ、個数、がんが肝臓内にとどまっているか、ほかの臓器まで広がっているか(転移)によって決まります。病期の分類にはいくつかの種類があり、多くの医師は、日本の「臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約(日本肝癌研究会編)」(表1)、もしくは、国際的に使われている「TNM悪性腫瘍の分類(UICC)」(表2)を用いて説明をしています。分類法によって、同じステージでも内容が異なることもあるため、注意が必要です。
表1 肝細胞がんの病期分類(日本肝癌研究会)
表1 肝細胞がんの病期分類(日本肝癌研究会)の図
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日本肝癌研究会編「臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約 第6版(2015年)」(金原出版)より作成
表2 肝細胞がんの病期分類(UICC第8版)
表2 肝細胞がんの病期分類(UICC第8版)の図
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UICC日本委員会TNM委員会訳「TNM悪性腫瘍の分類 第8版 日本語版(2017年)」(金原出版)より作成

2)肝障害度、Child-Pugh分類

治療法を選択する際は、肝臓の障害の程度(肝予備能:肝臓の機能がどのくらい保たれているか)も確認します。

肝障害度は、肝機能の状態によって、A、B、Cの3段階に分けられます(表3)。また、肝硬変の程度を把握するために、Child-Pugh(チャイルド・ピュー)分類が用いられることもあります(表4)。どちらの分類方法でも、AからCへと進むにつれて、肝障害の程度は強まります。
表3 肝障害度
表3 肝障害度の図
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日本肝癌研究会編「臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約 第6版(2015年)」(金原出版)より作成
表4 Child-Pugh分類
表4 Child-Pugh分類の図
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日本肝癌研究会編「臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約 第6版(2015年)」(金原出版)より作成

3)治療の選択

肝細胞がんの治療は、肝切除、ラジオ波焼灼(しょうしゃく)療法(RFA)、肝動脈化学塞栓(そくせん)療法(TACE)が中心です。また、肝臓の状態やがんの進行具合によっては、分子標的薬による薬物療法や、肝移植、放射線治療を選択します。

肝細胞がんの患者さんの多くは、がんと慢性肝疾患という2つの病気を抱えているため、がんの病期(ステージ)だけでなく、肝臓の障害の程度(Child-Pugh分類による評価)も考慮して治療方法を選択します。
図2は、肝細胞がんに対する治療方法を示したものです。担当医と治療方針について話し合うときの参考にしてください。
図2 肝細胞がんの状態・肝障害度と治療
図2 肝細胞がんの状態・肝障害度と治療の図
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日本肝臓学会編「肝癌診療ガイドライン2017年版」(金原出版),P.68より作成

●妊娠や出産について

がんの治療が、妊娠や出産に影響することがあります。将来子どもをもつことを希望している場合には、妊孕(にんよう)性温存治療(妊娠する力を保つ治療)が可能か、治療開始前に担当医に相談してみましょう。

2.手術(外科治療)

手術を行うかどうかは、Child-Pugh分類がAまたはBで、肝障害度に基づく肝機能の評価がよい場合、切除後に肝臓の量をどれだけ残せるかによって判断します。また、肝硬変の程度がChild-Pugh分類Cでは肝移植が勧められています。

1)手術の種類

(1)肝切除

がんとその周囲の肝臓の組織を手術によって取り除く治療です。
多くは、がんが肝臓にとどまっており、3個以下の場合に行います。がんの大きさには特に制限はなく、10cmを超えるような巨大なものであっても、切除が可能な場合もあります。また、がんが門脈や静脈の血管、胆管へ広がっている場合でも、一部のがんでは肝切除を行うことがあります。
ただし、腹水がある場合は、肝切除後に肝臓が機能しなくなる(肝不全)危険性が高く、通常は肝切除以外の治療を行います。
切除の術式は、がんのある場所や肝機能に応じて、小さい範囲での切除から、複数の区域にわたる大きい範囲での切除までさまざまです。腹腔鏡手術は、がんのある場所や術式によっては可能ですが、実施できる状況は限られており、通常、多くは開腹での手術が行われています。
肝切除後、通常1〜2週間程度で退院できます。

(2)肝移植

肝臓をすべて摘出して、ドナー(臓器提供者)からの肝臓を移植する治療法です。
肝細胞がんに対する肝移植は、(a)脈管への広がり・肝臓以外への転移がない、(b)がんが1つなら5cm以下、(c)がんが複数なら3個以下で3cm以内、という基準(ミラノ基準)を満たす場合に行うことがあります。
日本では、主に近親者から肝臓の一部を提供してもらう「生体肝移植」が行われています。

2)手術直後の様子

手術直後には、酸素マスク、痛み止めのための硬膜外麻酔カテーテルや、ドレーン(手術した場所から出る血液・体液を排出する管)、尿道バルーンカテーテル(尿をためる管)が体につけられています。これらは、体の状態が改善するにしたがって、徐々に外されていきます。ドレーンは、外せるようになるまで、通常、数週間から1カ月程度かかります。また、創(きず)の痛みは、数カ月程度で治まることがほとんどですが、痛みは和らげることができますので、我慢せず担当医や看護師に伝えましょう。

3)手術の合併症について

肝臓の切除面から胆汁が漏れる胆汁漏(たんじゅうろう)、出血、肝不全などが起こることがあります。胆汁漏はまれに再手術で治療することもありますが、通常は、ドレーンをつけたままにすることで症状が軽くなります。出血は輸血と再手術による止血が必要です。肝不全は、肝臓がまったく機能しない状態のことで、手術を考慮する時点で肝臓の機能に応じて十分な肝臓の量を残すようにしていますが、ごくまれに重篤な合併症である肝不全が起こることがあります。

3.穿刺(せんし)局所療法

体の外から針を刺し、局所的に治療を行う方法で、手術に比べて体への負担の少ないことが特徴です。Child-Pugh分類のAまたはBのうち、がんの大きさが3cm以下、かつ、3個以下の場合に行われることがあります。肝細胞がんの穿刺局所療法として推奨されているのは、ラジオ波焼灼(しょうやく)療法(RFA)です。

1)ラジオ波焼灼療法(RFA)

体の外から特殊な針をがんに直接刺し、通電してその針の先端部分に高熱を発生させることで、局所的にがんを焼いて死滅させる治療法です。治療の際は、腹部の局所での麻酔に加えて、焼灼で生じる痛みに対して鎮痛剤を使用したり、静脈からの麻酔を行います。焼灼時間は10〜20分程度です。

発熱、腹痛、出血、腸管損傷、肝機能障害などの合併症が起こることもあります。また、針を刺した場所に痛みややけどが起こることがあります。治療後は、数時間程度の安静が必要です。

2)その他の療法

従来からの穿刺局所療法として、経皮的エタノール注入(PEI)、経皮的マイクロ波凝固療法(PMCT)があります。

4.肝動脈化学塞栓療法(TACE)、肝動脈塞栓療法(TAE)、肝動注化学療法(TAI)

CT画像で体の中を透かして見ながらカテーテルを入れて、標的となるがんの治療を行います。塞栓療法には、肝動脈化学塞栓療法(TACE)と肝動脈塞栓療法(TAE)があり、肝細胞がんではTACEが主流になりつつあります。

Child-Pugh分類のAまたはBのうち、大きさが3cmを超えた2〜3個のがん、もしくは、大きさに関わらず4個以上のがんがある場合に行われることがあります。がんの存在する範囲が広い場合は、治療を複数回に分けて行います。また、塞栓療法は、ほかの治療と併用して行われることがあります。
図3 肝動脈塞栓療法(TAE)と肝動注化学療法(TAI)
図3 肝動脈塞栓療法(TAE)と肝動注化学療法(TAI)の図
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日本肝臓学会 企画広報委員会編「肝臓病の理解のために 5.肝がん(2015年)」 ,P.6(図5.肝動脈化学塞栓療法の原理)より改変

1)肝動脈化学塞栓療法(TACE)

がんに栄養を運んでいる血管を人工的にふさいで、がんを“兵糧攻め”にする治療法です。血管造影に用いたカテーテルの先端を肝動脈まで進め、細胞障害性抗がん剤(以下、抗がん剤)と、肝細胞がんに取り込まれやすい造影剤を混ぜて注入し、その後に塞栓物質を注入する治療法です。肝動脈を詰まらせることでがんへの血流を減らし、抗がん剤によりがん細胞の増殖を抑えます。

2)肝動脈塞栓療法(TAE)

肝動脈化学塞栓療法(TACE)と同様に、がんに栄養を運んでいる血管を人工的にふさいで、がんを“兵糧攻め”にする治療法です。肝動脈塞栓療法(TAE)では、血管造影に用いたカテーテルから塞栓物質のみを注入します。肝動脈を詰まらせることでがんへの血流を減らします(図3右上)。

3)肝動注化学療法(TAI)

血管造影に用いたカテーテルから抗がん剤のみを注入する治療法です(図3右下)。

●副作用について

肝動脈化学塞栓療法(TACE)、肝動脈塞栓療法(TAE)、肝動注化学療法(TAI)の治療後に、発熱、吐き気、腹痛、食欲不振、肝機能障害、胸痛などの副作用が起こることがあります。副作用の程度は、がんの大きさ、広がり、塞栓した範囲、肝機能によりさまざまです。予想される副作用について、あらかじめ担当医から十分な説明を聞いておきましょう。また、治療後は、数時間から半日程度の安静が必要です。

5.薬物療法

肝細胞がんの薬物療法では、分子標的薬による治療(分子標的治療)が標準治療です。肝切除や肝移植、穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法(TACE)が行えない進行性の肝細胞がんで、パフォーマンスステータスと肝臓の機能がともに良好な場合には、分子標的治療を行います。

1)分子標的治療

1次治療では、分子標的薬であるソラフェニブまたはレンバチニブを用います。ソラフェニブによる治療後にがんが進行してしまった場合、副作用などの問題がなくChild-Pugh分類のAに当てはまるときは、同じく分子標的薬である、レゴラフェニブを2次治療として用いることがあります。なお、レンバチニブを1次治療とした場合の2次治療については、まだ検討がなされている段階です。

●副作用について

分子標的薬には、薬物ごとに固有の副作用があります。
肝細胞がんの1次治療に用いられるソラフェニブでは、程度のごく軽い副作用も含めると、ほとんどの患者さんで何らかの副作用がみられます。よくある副作用は、手足の感覚が鈍くなったり過敏になったりする、手足の腫れや痛み、皮疹、皮膚の表面がはがれおちる、下痢、食欲不振、高血圧症、疲労、脱毛、悪心です。
中には白血球などの血球が減少するなどの重篤な副作用が起こる場合もあるため、治療中に調子が悪くなった場合はすぐに担当医に相談しましょう。自己判断はせず、治療薬の減量や休薬は、担当医の指示に従ってください。

6.放射線治療

肝細胞がんの治療としては、まだ研究結果の蓄積が十分ではなく、標準治療としては確立されていません。骨に転移したときの疼痛(とうつう)緩和や、脳への転移に対する治療、血管(門脈、静脈)に広がったがんに対する治療を目的に行われることがあります。

7.生存率

がんの治療成績を示す指標の1つとして、生存率があります。

以下に、全国がんセンター協議会(全がん協)が公表している院内がん登録から算出された5年相対生存率のデータを示します。このデータは、およそ10年前のがんの診断、治療に基づくものです。したがって、診断や治療の進歩により、現在は下記の数字より治療成績は向上していると考えられます。データは平均的、かつ確率として推測されるものであるため、すべての患者さんに当てはまる値ではないことをご理解ください。
【肝細胞および肝内胆管のがんの生存率について、さらに詳しく】
治療については、手術(外科治療)だけではなく、放射線治療、薬物療法、その他の何らかの治療を受けた患者さんが対象となっています。そのため、各施設で公表している、手術だけを受けた患者さんを対象とした生存率と、異なる場合があります。
表5 肝細胞および肝内胆管のがんの病期別5年相対生存率(対象:2007〜2009年に診断を受けた患者さん)
表5 肝細胞および肝内胆管のがんの病期別5年相対生存率(対象:2007〜2009年に診断を受けた患者さん)の図
全国がんセンター協議会の生存率共同調査(2018年4月集計)による
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8.リハビリテーション

がんそのものや治療に伴う後遺症や副作用などから、患者さんが受けるさまざまな身体的・心理的な症状・障害の緩和や、機能の回復・維持を目的に行われます。

1)開腹手術を受ける前後の呼吸リハビリテーション

開腹手術後は無気肺(酸素を十分に取り込めなくなる状態)や肺炎のリスクが高く、予防するためには呼吸訓練が必要です。

(1)開腹手術前の呼吸リハビリテーション

特に臍(へそ)より上を切開する開腹手術は臍の下側の手術と比較して、腹筋を使った十分な深呼吸がしづらくなります。そのため、特に喫煙歴のある患者さんでは、痰が十分に排泄できず、肺炎を合併してしまう危険も高まります。手術後に呼吸訓練を正しく行えるように、手術前から呼吸リハビリテーションをはじめます。また、喫煙者は、手術前に禁煙しておきましょう。

(2)開腹手術後の呼吸リハビリテーション

開腹手術後は、早期より、手術前と同様の呼吸リハビリテーションを行います。また、体を起こすことで横隔膜を下げて肺の拡張を助けることができ、歩行などの運動も重要です。手術後は可能な範囲で体を起こしてベッドに座ったり、病室内を歩いたりすることから始めます。

2)身体機能低下に対するリハビリテーション

一般的に、治療の途中や終了後は、体を動かす機会が減り、身体機能が低下します。そこで、医師の指示の下、筋力トレーニングや有酸素運動、日常の身体活動などを、リハビリテーションとして行うことが大切だと考えられています。日常生活の中でできるトレーニングについて、医師に確認しましょう。

9.緩和ケア

緩和ケアとは、クオリティ・オブ・ライフ(QOL:生活の質)を維持するために、がんに伴う体と心のさまざまな苦痛に対する症状を和らげ、自分らしく過ごせるようにする治療法です。がんが進行してからだけではなく、がんと診断されたときから必要に応じて行われ、希望に応じて幅広い対応をします。患者さん本人にしかわからないつらさについても、積極的に医療者へ伝えるようにしましょう。

10.臨床試験

よりよい標準治療の確立を目指して、臨床試験による研究段階の医療が行われています。

現在行われている標準治療は、より多くの患者さんによりよい治療を提供できるように、研究段階の医療による研究・開発の積み重ねでつくり上げられてきました。

1)肝細胞がんの臨床試験

現在国内で行われている臨床試験(医師・研究者が実施する臨床試験、および製薬企業や医師が実施する治験の一部)に関しては、「がんの臨床試験を探す」で情報を閲覧することができます。

参加できる臨床試験があるかどうかについては、担当医に相談してみましょう。

11.転移・再発

転移とは、がん細胞がリンパ液や血液の流れなどに乗って別の臓器に移動し、そこで成長することをいいます。また、再発とは、治療の効果によりがんがなくなったあと、再びがんが出現することをいいます。
肝切除による治療後に再発する場合は、肝臓内での再発がほとんどです。初回再発の90%以上が肝臓内での再発といわれます。その要因としては、肝臓内の血管を介した肝内転移のほか、肝切除後の残存肝からの新しい肝細胞がんの発生が考えられています。

1)がんが肝臓以外の部位に転移している場合の治療の選択

(1)肝臓以外の部位(肺、副腎、リンパ節、腹膜)に転移している場合

転移がみられる進行性の肝細胞がんに対しては、通常、分子標的薬による治療を行います。

(2)脈管侵襲陽性の肝細胞がんの場合

脈管への広がりの程度によって、塞栓療法または肝切除を行います。それらの治療を選択することが難しい場合は、肝動注化学療法または分子標的薬による治療を行います。

(3)骨に転移している場合

分子標的薬による治療や、必要に応じて、痛みの緩和を目的とした放射線治療を行います。

(4)脳に転移している場合

分子標的薬による治療や、必要に応じて、脳への放射線治療を行います。

2)再発時の治療の選択

患者さんの状況や肝障害度に応じて、治療やその後のケアを決めていきます。

(1)肝切除や局所療法による治療後に再発した場合

肝臓以外のほかの臓器への転移がない場合には、残っている肝臓の量や、肝機能を考慮した上で、手術を含めた治療の中から検討していきます。

(2)肝移植後に再発した場合

がんの状態や再発した部位、患者さんの状態によって異なりますが、基本的には、通常の肝細胞がんに対する治療方針と同じです。具体的には、外科的に切除するか、切除が難しい場合は、ラジオ波焼灼(しょうしゃく)療法や塞栓療法、分子標的薬による薬物療法が行われることがあります。
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