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膀胱がん(ぼうこうがん)

更新・確認日:2016年06月14日 [ 履歴 ]
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2016年06月14日 図5,6,7,8より著作権マークを削除しました。
2016年01月08日 タブ形式への移行と、「腎盂・尿管・膀胱癌取扱い規約 2011年4月(第1版)」「膀胱癌診療ガイドライン2015年版」より、内容の更新をしました。
2006年10月01日 更新しました。
1996年09月20日 掲載しました。

1.手術(外科的治療)

膀胱(ぼうこう)がんの外科的な治療は、大きく分けて2つの方法があります。1つは、専用の内視鏡で腫瘍を切除するTURBT(経尿道的膀胱腫瘍切除術)です。もう1つは、下腹部を切開して膀胱を摘出する膀胱全摘除術です。

1)TURBT(経尿道的膀胱腫瘍切除術)

(1)TURBTとは

全身麻酔あるいは腰椎麻酔を行って、専用の内視鏡を用いてがんを電気メスで切除する方法です。すでに「膀胱がん 検査・診断-1.検査」で概説したように、診断をかねて実施されます。筋層非浸潤性がんの場合、病態によってはTURBTでがんを完全に切除できることもあります。しかし、表在性がんは膀胱内に再発しやすいという特徴があり、再発のリスクが高いと判断された場合には、予防的に膀胱内注入療法が実施されることがあります。

手術時間は1時間程度です。手術後、尿を体外へ誘導するために、膀胱内に管(カテーテル)を留置します。翌日に抜去しますが、状況によっては数日間留置することもあります。病態によっては、手術当日あるいは翌日に再発を予防する目的で、膀胱内に生理食塩水で溶解した抗がん剤を注入する膀胱内注入療法が併用されることがあります。組織検査の結果、ハイリスク筋層非浸潤性膀胱がんと判断された場合には、再度TURBT(2nd TUR)が行われることがあります。
【TURBTの合併症と後遺症について】

1.TURBTの合併症

術後の再出血、感染症、尿閉、排尿時痛などがあります。適切な治療により改善することが一般的です。腰椎麻酔によって手術が実施された場合には、術後に頭痛が発生することがあります。尿管の出口(尿管口)やその付近の腫瘍を切除した場合、尿管が電気メスによる炎症で通過障害を来すことがあります。完全に途絶して閉塞することはまれです。

また、膀胱を深く削ったために膀胱に穴が空く(膀胱穿孔:ぼうこうせんこう)を起こすことがあります。術後出血や膀胱穿孔を起こした場合には、再手術や開腹手術が必要なことがあります。

長時間にわたり腫瘍切除をした場合、手術中に使用する還流液が血管内に入ることによって、血液中のNa(ナトリウム)が低下し、意識障害や血圧低下を起こすことがあります。

2.TURBTの後遺症

この手術を何度も繰り返したり広い範囲を切除した場合には、膀胱容量が減少して頻尿となったり、尿道が狭くなったり(尿道狭窄[きょうさく])することがあります。また、尿管の通過障害が原因となって、腎臓でつくられた尿がスムーズに膀胱へと流れない状態(水腎症)が起こることがあります。
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2)膀胱全摘除術+尿路変向術

(1)膀胱全摘除術とは

筋層浸潤性がんと一部の筋層非浸潤性がんの最も有効な治療法とされています。
全身麻酔を使用し、下腹部に切開を入れ、尿管の切断をしたあと、膀胱の摘出を行い、男性では前立腺と精嚢(せいのう)を摘出します。がんの状態によっては尿道も摘出することがあります。女性では子宮と腟壁の一部、尿道をひとかたまりとして摘出するのが一般的です。骨盤内のリンパ節の摘出(骨盤内のリンパ節郭清)を併せて行います(図5)。

なお、最近は腹腔鏡下手術や、ダヴィンチによるロボット支援手術(先進医療として保険適応外の診療と保険診療が併用される)で、膀胱全摘除術を施行する場合もあります。
図5 膀胱全摘除術の摘出範囲
図5 膀胱全摘除術の摘出範囲の図
【膀胱全摘除術+尿路変向術について、さらに詳しく】
膀胱を摘出したあと、何らかの方法で尿を体外に排出する尿路変向(変更)術が実施されます。体液を体の外に出すための管(ドレーン)を入れて創(きず)を閉じます。手術終了時は、ドレーンのほかにも、経鼻胃管(胃液を吸い出すためのチューブ。鼻から出します)や、尿管ステント(ストーマ[人口膀胱]から尿管を経て腎臓に達する細いチューブ)、点滴など多くのチューブが体に挿入されています(図6)。
図6 膀胱全摘+尿路変向(変更)術の直後の様子
図6 膀胱全摘+尿路変向(変更)術の直後の様子の図
この手術は侵襲(しんしゅう)の大きな手術です。わが国における泌尿器科グループ(日本臨床腫瘍研究グループ)で実施した134例の膀胱全摘に関する前向き試験のときの結果では、開腹による膀胱全摘出術の平均出血は約1600cc、輸血が8割以上に必要で、手術時間は7時間半を要していました。担当医は合併症や全身状態などによって患者さんに適した手術内容や尿路変向術の方法を検討します。
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(2)尿路変向(変更)術について

膀胱を摘出すると腎臓でつくられた尿を何らかの方法で体外に排出する必要があります。そのための手術が尿路変向(変更)術です。尿路変向術は将来QOL:クオリティ・オブ・ライフ(QOL:生活の質)に大きく関わってきますので、事前に担当医や看護師の説明を繰り返し聞いて十分理解し、納得して選択することが大切です。現在、わが国では回腸導管が最も多く実施されていますが、尿管皮膚瘻(ひふろう)や自排尿型新膀胱なども行われています。
【尿路変向(変更)術について、さらに詳しく】

1.回腸(結腸)導管造設術

小腸(回腸)あるいは大腸(S状結腸)の一部を切り離し、その腸に左右の尿管をつないだ上で腸の先を皮膚の外に出し、尿の出口とする方法です(図7)。皮膚から出した腸の部分をストーマと呼びます。ストーマには尿をためる装具(パウチ袋)をつけ、袋に一定量の尿がたまったら、トイレに流します。この方法は長い歴史があり、術後も機能が安定した方法で長期にわたり合併症が少ないことが特徴です。しかし、断続的に尿がストーマから流れ出るので、常時、装具(パウチ袋)をつけておく必要や、ストーマのケア(装具の交換、皮膚の手入れなど)を行う必要があります。
図7 回腸導管でのストーマ造設方法
図7 回腸導管でのストーマ造設方法の図

2.尿管皮膚瘻造設術

手術の方法が単純で、手術中の患者さんの体への負担が一番少ない尿路変向術ですが、ストーマ狭窄(ストーマの穴が小さくなり、通りが悪くなる)が起こる危険があります。切断した尿管を直接皮膚に縫いつけ、尿を出すためのストーマをつくります。左右の尿管を片側にまとめる一側性では左右どちらか1つのストーマとなり、両側性では左右1つずつ、合わせて2つのストーマとなります(図8)。

ステント(細い管)を体内に入れておく場合もありますが、近年は手術手技の工夫でステントを留置することは少なくなっています。回腸導管と同様に、尿をためる装具(パウチ袋)を常時つけておくことと、ストーマのケアが必要となります。この方法は回腸導管と異なり、ストーマに炎症が起こるとストーマが狭窄してしまうことがあります。術後時間が経過してからもこのようなストーマ狭窄が起こりうるのがこの方法の弱点です。狭窄が起こると、尿が流れにくくなり、たまって、水腎症が発生します。この場合には尿管ステントを生涯、留置することになります。留置されたステントは1カ月から数カ月置きに交換が必要となります。
図8 尿管皮膚瘻でのストーマ造設方法
図8 尿管皮膚瘻でのストーマ造設方法の図

3.自排尿型新膀胱造設術

小腸(回腸)や結腸を切り離したあと、縫い合わせて尿をためる袋(新膀胱)をつくり、左右の尿管を新膀胱につなぎ、さらにこれを尿道につなぐ方法です。この方法はストーマがなく、尿道から尿が出せることが大きな特徴です。しかし、尿道にがんが再発する危険性が高い場合は適応となりません。

尿道から尿が出せますが術前と同じではありません。尿を強く押し出す筋力は新膀胱にはありませんので、腹圧をかけて尿を出す必要があります。また、尿意は感じませんので、定時的に排尿する必要があります。

夜間に排尿しないで寝ているとその間も尿は新膀胱にたまり続けます。その状態が恒常的になると、膀胱が大きくなりすぎて将来排尿ができなくなる危険性があります。夜間は定期的に起床しても尿が漏れていることが一般的です。また、術後、長期間経過すると腹圧をかけて排尿することが困難になる傾向があります。実際に自排尿ができなくなったり、腎機能が低下したりすることがあります。

4.その他の尿路変向術(導尿型新膀胱造設術)

1980年代に登場した方法ですが、近年はほとんど用いられていません。腸を袋状にし、尿をためる袋(新膀胱)をつくり、尿を排出するための細い通り道(導尿路)を腹壁、またはへそにつなぐ方法です。途中で尿が漏れたり導尿が困難となったり膀胱内に結石ができるなどの合併症が必発です。ストーマがないこと以外にメリットがなく、蓄尿機能、排尿機能とも不安定で、いろいろな合併症が発生するため、近年では特殊な場合を除いて実施されません。
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3)術後の合併症

一般的な合併症としては腸閉塞や感染症による発熱、腎盂腎炎、創感染や創部の離解(縫い合わせた部分が開いてしまう)があります。これらは適切な抗生剤や処置により改善することが一般的です。
膀胱全摘は侵襲の大きな手術です。重大で時として命に関わる合併症が起こることがあります。
【重大な合併症についてさらに詳しく】

(1)感染

抗生物質に耐性をもった大腸菌や緑膿菌、表皮ブドウ球菌が感染の原因の場合には治療に難渋したり、多臓器不全におちいり致死的になることがあります。

(2)吻合不全(ふんごうふぜん)

腸管を利用して尿路変向術を行った場合には、腸管の吻合不全を起こすことがあります。腹膜炎を併発した場合には、緊急手術が必要となることがあります。

(3)肺梗塞(エコノミークラス症候群)

手術時間が長いこともあり、血が静脈内で固まって肺動脈を詰まらせる肺梗塞(エコノミークラス症候群)が発生することがあります。大きな血管が閉塞すると致死的となる場合があります。

(4)水腎症

尿路変向術に際して、尿管や尿道と腸粘膜の接合部分やストーマなどに狭窄を生じることがあります。このような状態になると、尿の流れが悪くなり、尿がうっ滞する水腎症という状態となります。そのまま放置すると腎臓の機能が障害されます。このような場合には再度、狭窄部分に管を通し、尿の流れを確保する必要があります。その後の経過により管が不要となる場合もありますが、常に管を入れておかなくてはならないことも、まれながらあります。
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4)術後の後遺症

術後の後遺症として、消化管運動障害、膀胱機能障害、性機能障害、長期間経過後の腎機能障害などが起きることがあります。
【術後の後遺症についてさらに詳しく】

(1)消化管運動障害

術後はなかなか腸の調整が利かず、便秘あるいは下痢になることが多く、時に便秘と下痢を交互に繰り返すこともあります。時間の経過とともに落ち着いてくることが多いのですが、整腸剤や下剤の服用が必要となることもあります。

(2)膀胱機能障害

膀胱を摘出することにより膀胱が本来もつ、尿を何らかの方法でためる蓄尿機能とたまった尿を排出する排尿機能を代用する必要があります。「治療-1.手術(外科的治療) 2)膀胱全摘除術+尿路変向術」で説明した尿路変向術の項目を参照ください。また「膀胱を摘出した場合のリハビリテーション」の項を参照してください。

(3)性機能障害

男性の場合、射精はできません。また、前立腺側面を走行する勃起神経を切除することが多く、その場合には勃起機能も失われます。がんの状態によっては勃起神経を温存できることもありますが、それでも十分な勃起が得られないことも多くあります。「性機能障害とリハビリテーション(男性)」の項も参照してください。

女性の場合、子宮と腟の一部を膀胱と一緒に切除することが一般的です。この場合、腟が少し短くなりますが、性交渉は可能です。

(4)長期間経過後の腎機能障害

尿路変向術後は、特に大きな合併症がなくても、長期的(数年~十数年)には腎臓の働きが悪化することがあるとされています。
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2.化学療法:全身抗がん剤治療

膀胱がんに対する化学療法には、内服や点滴などにより全身に抗がん剤を作用させる全身抗がん剤治療と、膀胱内に抗がん剤を注入する膀胱内注入療法があります。ここでは前者の全身抗がん剤治療について解説します(膀胱内注入療法については「治療-4.その他の治療 膀胱内注入療法」を参照ください)。

膀胱がんが、リンパ節や隣接臓器に転移のある場合、膀胱を全摘しても再発・転移する可能性が高いと判断された場合には、膀胱の摘出の前あるいは後に化学療法が行われます。

GC療法(ゲムシタビン+シスプラチンの2剤組み合わせ)が、現在膀胱がんの治療に行われる化学療法です。GC療法が登場する前にはM-VAC療法(メソトレキセート+ビンブラスチン+ドキソルビシン+シスプラチンの4剤組み合わせ)が行われていました。GC療法とM-VAC療法では治療効果はどちらも同じ程度ですが、副作用についてはM-VAC療法の方が強いため、GC療法が行われるようになっています。しかし、GC療法で効果がない場合などには、M-VAC療法が行われることがあります。また、2014年2月よりパクリタキセルとカルボプラチンの適応外使用が保険承認されたことから、今後はGC療法以外の組み合わせによる治療が行われる可能性があります。副作用として、吐き気、食欲不振、白血球減少、血小板減少、貧血、口内炎などが起きることがあります。
【化学療法の副作用について、さらに詳しく】
抗がん剤は、がん細胞だけでなく正常な細胞にも影響を及ぼします。特に毛根(髪の毛)、口や消化管などの粘膜、骨髄など新陳代謝の盛んな細胞が影響を受けやすく、脱毛や口内炎、吐き気、下痢が起こったり、白血球や血小板の数が少なくなったりすること(血小板減少)があります。白血球の数が減少すると、細菌などに対する免疫機能が低下し、感染症にかかりやすくなるため、感染症対策を行う必要があります。脱毛や吐き気など、副作用の多くは一時的なもので、抗がん剤治療が終わると治療前の状態に戻ります。現在では、抗がん剤の副作用による苦痛を軽くする方法の開発が進んでいます。また、副作用が著しい場合には、治療薬の変更や治療の休止、中断などを検討することもあります。
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3.放射線治療

放射線治療の適応となるのは、膀胱の摘出を望まない場合や、高齢もしくは全身状態がよくないため膀胱の摘出や化学療法が困難・危険と判断される浸潤性の膀胱がんの場合です。また、骨転移などの痛みを和らげることや、摘出ができない進行した膀胱がんからの出血を軽減することを目的として、放射線治療が選択されることがあります。

膀胱の摘出手術を望まない場合に、放射線治療に化学療法を併せて治療し、膀胱を温存することを目指す場合があります。深達度がT3a以下で腫瘍経3cm以下などの場合によいとされています。しかしこのような方法により膀胱を5年間温存できた可能性は6割以下であり、温存した膀胱に再度がんが発生するなどの危険性もあります。これらの治療法は、その特徴や膀胱がん再発の危険性などをよく理解した上で、治療法を選択する必要があります。

4.その他の治療:膀胱内注入療法

膀胱がんに対して非常に重要な治療法として膀胱内注入療法があります。筋層非浸潤性がんに対して積極的に行われます。膀胱内注入療法は、抗がん剤あるいはBCG(ウシ型弱毒結核菌)を生理食塩水に溶解して、尿道から膀胱に挿入したカテーテルを通じて膀胱内に注入し、ある程度の時間排尿せずに薬剤を膀胱内に接触させる方法です。

1)抗がん剤注入療法

おとなしい(ハイリスクではない)タイプの筋層非浸潤性膀胱がん(参照:「膀胱がん 基礎知識-2.膀胱がんとは」)に対して行われる治療法です。

TURBT当日あるいは24時間以内に抗がん剤を1回のみ注入する場合や、その後も外来で週一回程度注入する場合があります。抗がん剤注入療法は、全身抗がん剤治療と異なりほとんど副作用はありません。抗がん剤注入療法では、1時間程度膀胱に尿を貯留させる必要があるため、手術当日に注入する場合は出血や膀胱穿孔などのリスクがない場合に実施されます。前述のようなリスクがある場合は、膀胱に注入した抗がん剤が全身に吸収され合併症を引き起こす危険性があり、TURBT当日に抗がん剤注入療法を行うことはありません。

2)BCG(ウシ型弱毒結核菌)注入療法

ハイリスク筋層非浸潤性膀胱がんや上皮内がんに対して行われる治療法です。毎週1回注入し、6~8回繰り返します。注入終了後も1~3年間は注入を維持した方がよいとの推奨もありますが、具体的なスケジュールは定まっておらず、実際に完遂率が低い、副作用も高頻度にみられるなどの問題点もあります。
【BCG注入療法の副作用、後遺症についてさらに詳しく】

(1)BCG注入療法の副作用

BCG注入療法は抗がん剤注入療法と異なり、ごく軽微なものまで含むとほぼ全例の患者さんに何らかの副作用が起こります。
排尿痛、頻尿が最も多く80%、次いで肉眼的血尿72%、排尿困難33%などがあり、尿道痛や残尿感、陰茎浮腫なども来すことがあります。また、発熱が60%、発熱に伴う関節痛、白血球の増多など検査値の異常が認められることがあります。下腹部痛や圧迫感などが起こることもあります。

重大な副作用としては39℃以上の発熱、2日以上続く38℃以上の発熱、全身消耗衰弱、鼠径部リンパ節腫脹、肺炎、咳(咳嗽:がいそう)、胸部や腹部痛、目のかすみなどがありBCGの全身感染が疑われます。このような場合には担当医に連絡してください。

(2)BCG注入療法の後遺症

BCG注入療法で起こる副作用の多くは数日で軽快することが一般的ですが、まれな後遺症として、膀胱が萎縮してしまうことがあります。
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【研究段階の治療について】
膀胱がんのその他の治療として、ペブチドワクチンや抗体による免疫療法などの開発が進められています。有効であることが証明されていない治療は研究段階にあるため、「臨床試験(りんしょうしけん)」として実施されています。臨床試験にはいろいろな種類があり、参加できる条件も異なっていますので、希望する場合は、検討できる臨床試験があるかどうか担当医にご相談ください。

臨床試験については、「臨床試験について」をご参照ください。
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【参考文献】
  1. 日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会編:腎盂・尿管・膀胱癌取扱い規約 2011年4月(第1版);金原出版
  2. 日本泌尿器科学会編:膀胱癌診療ガイドライン2015年版;医学図書出版
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