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膵臓がん

膵臓がん 治療

膵臓がんの治療には、手術、薬物療法、放射線治療があります。がんが切除できる場合は、手術のみ、もしくは手術と薬物療法、放射線治療を組み合わせた治療(集学的治療)を行います。切除できない場合は、主に薬物療法や薬物療法と放射線治療を組み合わせた治療を行います。がんの進行の状態によっては、緩和ケアのみを行う場合があります。

膵臓がんは、消化器がんの中でも手ごわいがんの1つですが、有効な治療法の開発が活発に行われています。

1.病期と治療の選択

治療法は、がんの進行の程度や体の状態などから検討します。がんの進行の程度は、「病期(ステージ)」として分類します。

1)病期(ステージ)

病期は、ローマ数字を使って表記することが一般的で、膵臓がんでは早期から進行するにつれて0期〜Ⅳ期まであります。病期は、がんの大きさ、周囲への広がり(浸潤)、リンパ節や他の臓器への転移があるかどうかによって決まります(表1、2)。全身の状態を調べたり、病期を把握する検査を行ったりすることは、治療の方針を決めるためにとても重要です。

膵臓がんの病期の分類には、日本では「膵癌取扱い規約(日本膵臓学会編)」(表1)、または「TNM悪性腫瘍の分類(UICC)」(表2)が用いられ、次のTNMの3種の分類(TNM分類)の組み合わせで決められていきます。
Tカテゴリー:がんの大きさや周囲への広がりの程度
Nカテゴリー:リンパ節への転移の有無
Mカテゴリー:他臓器などへの転移(遠隔転移)の有無

表1 膵臓がんの病期(日本膵臓学会)
表1 膵臓がんの病期(日本膵臓学会)の表
日本膵臓学会編「膵癌取扱い規約 2016年7月第7版」(金原出版)より作成
表2 膵臓がんの病期(UICC第8版)
表2 膵臓がんの病期(UICC第8版)の表
UICC日本委員会TNM委員会訳「TNM悪性腫瘍の分類 第8版 日本語版(2017年)」(金原出版)より作成

2)治療の選択

治療法は、がんの進行の程度に基づいた標準治療を基本として、体の状態、年齢、本人の希望なども含めて総合的に検討し、担当医と患者がともに決めていきます。

膵臓がんではまず、手術ができるかどうかについて検討し、「切除可能」「切除可能境界」「切除不能」のどの状態であるかを調べます(図3)。手術ができる場合は、手術のみ、もしくは手術と薬物療法を組み合わせた治療を行います。がんが膵臓周辺の大きな血管を巻き込んでいたり、別の臓器に転移したりして手術ができない場合は、薬物療法や化学放射線療法を行います。

図3 膵臓がんの治療の選択
図3 膵臓がんの治療の選択の図
日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編「膵癌診療ガイドライン2019年版 P93」(金原出版)
改訂2019年10月 日本膵臓学会 HPにて公開(http://www.suizou.org/pdf/guide2019_P93.pdf)より作成

妊娠や出産について

がんの治療が、妊娠や出産に影響することがあります。将来子どもをもつことを希望している場合には、妊よう性温存治療(妊娠するための力を保つ治療)が可能か、治療開始前に担当医に相談してみましょう。

2.手術(外科治療)

膵臓がんの治療では、手術でがんを切除できると考えられる「切除可能」である場合、できる限り手術をします。

がんが周囲の血管を巻き込んでいるなどの理由で、手術でがんを取り切れるか判断が難しい「切除可能境界」である場合は、手術を行う前に、化学療法や化学放射線療法を行って、治癒につながる切除が可能か否かを再検討した後に、手術を行うことがあります。

1)手術の種類

膵臓がんの手術には、幽門輪温存ゆうもんりんおんぞん膵頭十二指腸切除術、亜全胃温存あぜんいおんぞん膵頭十二指腸切除術、膵体尾部切除術、膵全摘術があります。

(1)幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)・亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(SSPPD)

膵頭部を中心にがんがある場合、十二指腸、胆管、胆のうを含めて膵頭部を切除します。がんが胃の近くにある場合は胃の一部を、がんが血管を巻き込んでいる疑いがある場合は血管の一部も切除します。

これまでは、胃の2/3の切除を伴う膵頭十二指腸切除術(PD)が広く行われていました。最近では、できるだけ切除する範囲を少なくする、胃のすべてを残すPPPDや胃の大部分を残すSSPPDに変わりつつあります(図4、5)。切除後は、残った膵臓を小腸につなぎ合わせ、膵液が小腸に流れるようにします(再建手術)。同様に、胆管と小腸、胃と小腸もつなぎ合わせます。

図4 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)で切除する範囲
図4 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)で切除する範囲の図
図5 亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(SSPPD)で切除する範囲
図5 亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(SSPPD)で切除する範囲の図

(2)膵体尾部切除術

膵体尾部のがんの場合、膵臓の体部と尾部を切除します。通常は脾臓ひぞうも摘出します。消化管は切除しないので、消化管同士をつなぎ合わせる再建手術は必要ありません(図6)。

図6 膵体尾部切除術で切除する範囲
図6 膵体尾部切除術で切除する範囲の図

(3)膵全摘術

がんが膵臓全体に及ぶ場合は、膵臓をすべて摘出します。膵臓をすべて摘出することによって膵臓の機能が失われることになります。例えば、膵臓から出ていたインスリンや消化酵素が分泌されなくなることでこれらを補う治療を続けることが必要となります。

2)手術後の合併症

手術方法により異なりますが、一般的には、膵尾部よりも膵頭部の切除のほうが、腸とつなぎ合わせる部位が多いため、回復に時間がかかります。また、がんの位置によっては、腸の動きを調整する神経も一緒に切除するため、下痢を起こしやすくなります。

(1)膵頭十二指腸切除術の合併症

切除した部分や、つなぎ合わせた部分から胆汁や膵液が漏れることがあり、感染、腹膜炎、出血が起こることがあります。また、胃の動きが整わず、食事がうまく食べられなかったり、吐き気が起こったりすることがあります。その場合には、胃の動きが回復するまで点滴などで栄養を補うことがあります。胆汁がたまって胆管炎が起こることにより高熱が出た場合には、抗菌剤を服用します。

(2)膵体尾部切除術の合併症

脾臓を摘出した場合には、肺炎球菌などの細菌に対する抵抗力が落ちるため、肺炎球菌ワクチンを予防接種することもあります。

(3)膵全摘術の合併症

糖代謝の障害(糖尿病)や、消化吸収障害、脂肪肝などが、多くの場合起こります。糖尿病に対しては、定期的にインスリンを使用することがあります。また、消化吸収障害、脂肪肝に対しては、膵液のかわりになる消化剤を服用します。

3.放射線治療

膵臓がんでの放射線治療には、根治を目指す化学放射線療法と症状緩和を目的とした放射線治療の2つがあります。

1)化学放射線療法

放射線治療と化学療法(細胞障害性抗がん薬による治療)を組み合わせた治療です。明らかな遠隔転移はないものの、がんが膵臓周辺の大きな血管を巻き込んでいる場合に行われます。化学療法と組み合わせることで治療の効果を高めることが期待でき、標準治療の1つとして推奨されています。

2)痛みなどの症状緩和を目的とした放射線治療

骨転移などによる痛みなどの症状を和らげる1つの方法として、実施することがあります。

放射線治療の副作用

放射線を当てる場所や放射線の量などによって症状は異なりますが、一般的には、皮膚の色素沈着、吐き気・嘔吐おうと、食欲不振、白血球の減少などです。まれに胃や腸の粘膜が荒れて出血することで、黒い便が出ることもあります。

4.薬物療法

膵臓がんの薬物療法では、細胞障害性抗がん薬、免疫チェックポイント阻害薬、分子標的薬を使います。

1)術前補助化学療法・術後補助化学療法

手術でがんを切除可能な場合、手術の前や後に一定期間、化学療法を受けると、再発しにくくなったり、生存期間が延長したりすることが示されています。そのため、手術の前後に化学療法を行います。なお、病期が0期の場合には、手術の前後には化学療法を行いません。

一般に以下のような薬を使います。

  • テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤(TS-1:ティーエスワン)
  • ゲムシタビン

薬の名前は「一般名(商品名)」で示しています。記載方針については関連情報をご覧ください。

2)手術できない場合に用いる化学療法

手術ができない場合や再発した場合にも、がん自体の進行を抑え、延命および症状を和らげることを目的とした化学療法を行います。また、放射線治療と組み合わせた化学放射線療法を行うこともあります。

一般に以下のような薬を使います。

  • ゲムシタビン単剤治療
  • テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤
  • FOLFIRINOX療法 (フルオロウラシル[5-FU]+レボホリナートカルシウム+イリノテカン+オキサリプラチン)
  • ゲムシタビン+ナブパクリタキセル(アブラキサン)併用療法

3)化学療法後に進行・再発した場合に用いる薬物療法

化学療法を行っても進行・再発した場合には、それまでの治療で使っていないほかの薬での治療を行います。

特定のがん遺伝子検査の結果、遺伝子変異があった場合には、以下の薬を使うこともあります。

  • ぺムブロリズマブ(キイトルーダ)※1(免疫チェックポイント阻害薬)
  • エヌトレクチニブ※2※3(分子標的薬)
    ※1:がん遺伝子検査でMSI検査高度陽性(MSI-High:遺伝子に入った傷を修復する機能が働きにくい状態)の場合にのみ使用します。
    ※2:がん遺伝子検査で、NTRK融合遺伝子陽性(正常なNTRK遺伝子の一部が他の遺伝子と何らかの原因で融合した異常な遺伝子)の場合にのみ使用します。
    ※3:承認されて間もない薬のため、副作用について特に慎重に検討がなされています。(2020年9月現在)

化学療法の副作用

細胞障害性抗がん薬を用いた治療では、人によっては強い副作用が出ることもあります。特に、口や消化管などの粘膜、髪の毛、骨髄こつずいなどの新陳代謝の盛んな細胞が影響を受けやすいため、口内炎、下痢、吐き気、脱毛などが起こることがあります。その他、全身のだるさや、肝臓や腎臓の機能に障害が起こることもあります。

多くの副作用は一過性で、症状を抑える薬剤も有効ですが、副作用が強い場合には、治療の休止や変更も検討されます。担当医から、治療の具体的な内容をよく聞き、不安な点やわからない点は十分に話し合った上で、納得できる治療を選びましょう。

5.免疫療法

免疫療法は、免疫の力を利用してがんを攻撃する治療法です。2020年9月現在、一部の膵臓がんの治療に効果があると科学的に証明されているものは、免疫チェックポイント阻害薬であるペムブロリズマブを使用する治療法のみです。
その他の免疫療法で、膵臓がんに対して効果が証明されたものはありません。

がん遺伝子検査でMSI検査高度陽性の場合にのみ使用します。

6.合併症に対する治療

1)黄疸おうだんや胆管炎に対する治療

膵頭部には胆管が通っています。がんができることで、胆管が狭くなったりふさがれてしまったりすることが原因となって、胆汁が肝臓から十二指腸へ正常に流れずにたまってしまうことがあります。その結果、肝機能障害や黄疸のほか、胆汁に細菌が感染して胆管炎が起こることがあります。上腹部の痛みや高熱、黄疸が出た場合には担当医に相談しましょう。

たまった胆汁を排泄するために、管を胆道に挿入する「胆道ドレナージ」を行うことがあります。以下の方法がありますが、通常は体の負担が少ない内視鏡的胆道ドレナージが推奨されます。胆道とは、胆汁の通り道である胆管、胆のう、十二指腸乳頭の総称です。

  • 内視鏡的胆道ドレナージ(ERBD):狭くなった胆管に、内視鏡を用いて管(ステント)を挿入して、胆管を広げる方法
  • 内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(ENBD):内視鏡を用いて、鼻から胆管にチューブを挿入する方法
  • 経皮経肝胆道ドレナージ(PTBD):おなかの皮膚から肝臓を経由して胆管にチューブを挿入し、胆汁を体の外に出す方法

2)消化管などの閉塞へいそくに対する治療

(1)十二指腸ステント術

膵臓がんによって、胃や十二指腸が狭くなっている部分に金属でできた管(ステント)を入れて広げ、食べ物の通り道をつくります。

(2)バイパス手術

がんの切除ができない場合に、症状を改善する目的で行う手術です。十二指腸ががんでふさがっている場合には、食事が取れるように、胃と空腸(小腸の一部)をつなぐバイパス術(胃空腸吻合ふんごうバイパス施術)を行うことがあります。また、胆管ががんでふさがっていて黄疸が出ている場合には、胆管と空腸をつなぐバイパス術(胆管空腸吻合バイパス術)を行うことがあります(図7)。

図7 胃空腸吻合バイパスと胆管空腸吻合バイパス
図7 胃空腸吻合バイパスと胆管空腸吻合バイパスの図

7.緩和ケア/支持療法

がんになると、体や治療のことだけではなく、仕事のことや、将来への不安などの辛さも経験するといわれています。

緩和ケアは、がんに伴う心と体、社会的なつらさを和らげます。がんと診断されたときから始まり、がんの治療とともに、つらさを感じるときにはいつでも受けることができます。

なお、支持療法とは、がんそのものによる症状やがん治療に伴う副作用・合併症・後遺症を軽くするための予防、治療およびケアのことを指します。本人にしかわからないつらさについても、積極的に医療者へ伝えましょう。

がんによる痛みが強い場合には、非オピオイド鎮痛薬やオピオイド鎮痛薬が使われることがあります。

8.リハビリテーション

治療の途中や終了後は、体を動かす機会が減り、身体機能が低下します。そこで、医師の指示のもと、筋力トレーニングや有酸素運動、日常の身体活動などを、リハビリテーションとして行うことが大切だと考えられています。日常生活の中でできるトレーニングについて、医師に確認しましょう。

9.転移・再発

転移とは、がん細胞がリンパ液や血液の流れなどに乗って別の臓器に移動し、そこで成長することをいいます。また、再発とは、治療の効果により縮小したりなくなったりしたようにみえたがんが再び出現することをいいます。

1)転移

膵臓がんは、がんが小さいうちから膵臓周辺のリンパ節や肝臓に転移しやすい特徴があります。また、腹膜播種ふくまくはしゅといって、おなかの中にがん細胞が散らばって広がることがあります。

転移すると、再度手術できる場合はまれで、薬物療法や放射線治療のほか、痛みや食欲の低下といった症状に応じた緩和ケアを行うことが一般的です。

2)再発

再発した場合には、それぞれの患者さんの状況に応じて、総合的に治療方法を判断し、その後のケアを決めていきます。

更新・確認日:2020年09月08日 [ 履歴 ]
履歴
2020年09月08日 「膵癌診療ガイドライン2019年版」より、内容の更新をしました。
2020年02月27日 「5.生存率」の参照先を「がん診療連携拠点病院等院内がん登録生存率集計」としました。
2017年07月25日 「膵癌診療ガイドライン 2016年版」より、内容の更新をしました。4タブ形式に変更しました。
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