肺がん　非小細胞肺がん　治療

肺がんの治療には、手術（外科治療）、放射線治療、薬物療法、緩和ケア／支持療法があります。肺がんの治療法は組織型によって大きく異なるため、非小細胞肺がんの治療と小細胞肺がんの治療にページを分けて説明します。このページでは、非小細胞肺がん（腺がん、扁平へんぺい上皮がん、大細胞がん）の治療について説明します。

１．ステージと治療の選択

治療は、がんの進行の程度を示すステージ（病期）やがんの性質、体の状態などに基づいて検討します。非小細胞肺がん（腺がん、扁平上皮がん、大細胞がん）の治療を選択する際には、次のことを調べます。

１）ステージ（病期）

がんの進行の程度は、「ステージ（病期）」として分類します（表４）。ステージは、ローマ数字を使って表記することが一般的で、Ⅰ期（ステージ1）・Ⅱ期（ステージ2）・Ⅲ期（ステージ3）・Ⅳ期（ステージ4）と進むにつれて、より進行したがんであることを示しています。なお、ステージのことを進行度ということもあります。

どのステージに当てはまるかということは、今後の治療方針を考える上でとても重要です。非小細胞肺がんのステージの詳細については担当医に聞いてみましょう。

ステージは、次のTNMの3種のカテゴリー（TNM分類）の組み合わせで決まります。
Tカテゴリー：原発巣のがんの大きさや広がりの程度（表２）
Nカテゴリー：所属リンパ節（胸腔きょうくう内や鎖骨の上あたりのリンパ節）への転移の有無（表３）
Mカテゴリー：がんができた場所から離れた臓器やリンパ節への転移の有無（表３）

なお、表２、表３、表４は「臨床・病理　肺癌取扱い規約　第8版補訂版」より作成していますが、第9版が現在改訂中です。

２）がんの性質（組織型・がんと遺伝子）

（1）組織型

肺がんの性質は組織型によって異なります。組織型とは、がんの種類のことで、顕微鏡下でのがん組織の見え方によって分類されます。非小細胞肺がんには、腺がん、扁平上皮がん、大細胞がんなどを代表とする組織型が含まれます。

（2）がんと遺伝子

非小細胞肺がんでは、EGFR遺伝子、ALK遺伝子、ROS1遺伝子、BRAF遺伝子、MET遺伝子、RET遺伝子、NTRK遺伝子、KRAS遺伝子、HER2遺伝子に異常がある場合などに、対応する薬物療法を検討します。

３）体の状態

治療法を選ぶ際には、年齢や、がんのほかに病気があるか、肺の機能を含む全身の状態などを確認して、体の状態がその治療法に耐えられるかどうか総合的に判断します。全身の状態を確認するときには、「パフォーマンスステータス（PS）」という指標を用います。パフォーマンスステータスは日常生活の制限の程度を示す指標で、0～4の5段階に分けられます（表６）。

４）治療の選択

治療は、病期や組織型、異常のある遺伝子などに応じた標準治療を基本として、本人の希望や生活環境、年齢を含めた体の状態などを総合的に検討し、担当医と話し合って決めていきます。

図４は、非小細胞肺がんの標準治療を示したものです。担当医と治療方針について話し合うときの参考にしてください。

比較的早期の非小細胞肺がんの治療の中心は手術です。再発予防のため、手術後に薬物療法を行うこともあります。また、体の状態や合併するほかの病気などの影響で手術が難しい場合には、放射線治療を行うこともあります。

がんが手術では完全に取りきることができない程度に進行していても、放射線治療の効果が期待できる場合には、放射線治療を行います。体の状態がよければ、放射線治療と薬物療法を同時に行います（化学放射線療法）。さらに進行した状態では、薬物療法が治療の中心になります。

妊娠や出産について

がんの治療が、妊娠や出産に影響することがあります。将来子どもをもつことを希望している場合には、妊孕性にんようせいを温存すること（妊娠するための力を保つこと）が可能かどうかを、治療開始前に担当医に相談してみましょう。

２．手術（外科治療）

手術は、がんや、がんのある臓器を切り取る（切除する）治療法です。手術ができるかどうかについては、がんの広がりの程度や手術前の体の状態を総合的に評価して判断します。

非小細胞肺がんでは、Ⅰ期、Ⅱ期と、Ⅲ期の一部が対象で、すべてのがんを取りきることができる場合に、主としてがんの根治を目的として手術を行います。

手術の方法には、胸部の皮膚を15〜20cmほど切開し、肋骨ろっこつの間を開いて行う開胸手術と、皮膚を小さく数カ所切開して、胸腔鏡という細い棒状のビデオカメラを挿入し、主にモニターに映し出された画像を見ながら行う胸腔鏡手術があります。

また、胸腔鏡の手術において手術支援ロボットを用いて行う場合（ロボット支援肺切除）があります。これらの手術の方法の優劣については厳密に比較検討されたことはありません。それぞれに長所と短所があり、病状や患者の体の状態によって手術の方法が決まります。手術の最中に方法が変更になることもあります。

１）手術の種類

肺は5つの肺葉（右3葉、左2葉）からなります。さらにそれぞれの肺葉は2から5の区域に分けられます。肺の手術は、切除する範囲によって、片側肺全摘手術、肺葉切除術、縮小手術（区域切除、楔状けつじょう切除）に分けられます。一般に片側肺全摘、肺葉切除、区域切除、楔状切除の順に肺の切除範囲が小さくなり、手術による体の負担もその順で小さくなると考えられています（図５）。どの程度肺を切除するかは、組織型やステージ（病期）、体の状態などによって異なります。

（1）片側肺全摘手術

がんがある側の肺をすべて切除する手術です（図６）。がんが肺葉を越えて広がっている場合や、肺動脈や肺静脈、上大静脈など心臓に直接つながる大きな血管や気管支に及んでいる場合に行われることがあります。がんが肺と隣接する胸壁や心膜に広がっているときには、それらも一緒に切除する場合があります。摘出する範囲が広いため術後の肺機能や体力の低下が予想されます。心臓や肺の状態なども考慮しながら、手術できるかどうかを慎重に検討します。

（2）肺葉切除術

がんのある肺葉を切除する手術です（図７）。通常はリンパ節郭清かくせい（がんの周囲のリンパ節の切除）も行います。Ⅰ期の一部、Ⅱ期、Ⅲ期の一部の非小細胞肺がんに対する標準的な手術方法です。がんが肺と隣接する胸壁きょうへきや心膜（心臓をおおう袋状の膜）に広がっているときには、一緒に切除する場合があります。

（3）縮小手術（区域切除、楔状切除）

肺をできるだけ温存することを目的として、肺葉の一部分のみを切除する手術です。非小細胞肺がんのⅠA期で、がんの大きさが2cm以下の場合の標準的な手術方法の1つです。がんが2cmより大きい場合でも、肺の機能が低下しているなどの理由で肺葉切除に耐えられない状態などで行われることがあります。

縮小手術には、がんがある区域のみを切除する区域切除（図８左）と、がんがある部分のみを切除する楔状切除（図８右）があります。縮小手術を行うかどうかや、切除する範囲は、病状と体の状態をみて、担当医と相談しながら決定します。

２）周術期治療

手術前後に手術と組み合わせて検討する治療を「周術期治療」といいます。

（1）術前導入療法

手術後の再発を抑え、より高い治療効果を得るために、Ⅱ期または一部のⅢ期の非小細胞肺がんに対して手術前の治療（術前導入療法）を行う場合があります。この治療には免疫チェックポイント阻害薬と細胞障害性抗がん薬を組み合わせる方法や、細胞障害性抗がん薬と放射線治療を同時に行う方法があります。一般にこの治療法の選択には腫瘍の組織診断、遺伝子変異の有無などの検査の結果をもとに検討します。

（2）術後補助化学療法

完全に切除された非小細胞肺がんでもその後の経過で再発を来す場合があり、切除された腫瘍から確定する病理病期により、再発を減少させるための薬物療法が検討されます。一般に、腫瘍の最大径2cmを超えるⅠAからⅢA期には飲み薬の細胞障害性抗がん薬が検討されます。Ⅱ～ⅢA期には一定期間の細胞障害性抗がん薬の投与後に免疫チェックポイント阻害薬が検討されます、またEGFR遺伝子に異常がある場合には該当する分子標的治療薬が検討されます。

３）手術後の合併症

肺の手術をすると、さまざまな合併症が起こることがあります。喫煙歴のある人や年齢の高い人で発生頻度が高い傾向があります。合併症には、以下のものがあります。また少しでも合併症を予防するために、手術前・手術後それぞれに深呼吸などの呼吸訓練をすることが大切です。

（1）肺炎

術後に痰たんをうまく出せなくなって肺炎を起こす場合があります。肺炎が起こった場合は、抗菌薬を使用します。これまでたばこを吸っていた人は、禁煙することで、痰の量が減る、治療後の肺炎のリスクが下がるなどの効果が期待できますので、禁煙が必須です。

（2）肺瘻はいろうや気管支断端瘻

肺や気管支の切り口の縫い合わせ部分がうまくくっつかずに空気がもれることを指します。再手術が必要になることがあります。

（3）膿胸のうきょう

肺を切除したあとの胸の中に細菌が繁殖し、膿うみがたまる状態です。抗菌薬を使用することや、膿を外に出すために再手術を要することがあります。

（4）循環器系合併症

肺切除により一時的に心臓に負担がかかり、不整脈が出ることがあります。血圧が変動する場合は、飲み薬で対応します。また頻度は少ないものの、心筋梗塞・脳梗塞・肺血栓などの血栓による突発的な合併症が起こることがあります。

３．放射線治療

放射線治療は、がんのある部分に放射線をあてることにより、がん細胞を攻撃する治療法です。がんの治癒や進行の抑制、がんによる症状の緩和や延命などを目的として行います。

放射線治療は、切除できないⅢ期の非小細胞肺がんが主な対象です。パフォーマンスステータス（PS）が0または1（表６）で体の状態がよく、細胞障害性抗がん薬を使用できる場合には、細胞障害性抗がん薬による薬物療法を併用して放射線治療を行います（化学放射線療法）。化学放射線療法では、放射線治療と細胞障害性抗がん薬を同じ時期に併用したほうが、時期を分けて連続的に行うよりも効果が高いとされていますが、放射線治療または薬物療法単独に比べて、それぞれの副作用の頻度や程度が増える可能性も高くなります。

Ⅰ期とⅡ期の非小細胞肺がんの標準治療は手術ですが、手術が難しい場合や、医学的には手術が可能でも本人が希望しないときには、治癒を目標とした放射線治療を行うことが勧められています。

放射線治療の副作用

放射線治療中にみられる副作用には、咳、皮膚炎、食道の炎症（食事のときにしみたり痛んだりする）などがあります。白血球が少なくなったり、貧血になったりすることもあります。化学放射線療法を行った場合には、薬物の影響で、悪心（吐き気）や食欲不振、手足のしびれなどの副作用が出ることもあります。しかし、このような治療期間中にあらわれる副作用は、治療が終わると時間とともに改善します。

肺は放射線の影響を受けやすいため、放射線があたった部分に炎症が起きることがあります（放射線肺臓炎）。多くの場合、少し咳が出る程度で時間とともに治まりますが、重症化する場合もあります。発熱、息苦しさ、空咳などの症状があったら、すぐに担当医に連絡しましょう。高齢の方や、肺にほかの持病がある方、喫煙歴がある方は放射線肺臓炎の危険性が高くなりますので、注意が必要です。

放射線治療の副作用は、治療が終わってから数カ月あるいは数年経ってあらわれることもあります。そのため、放射線治療が終わったあとも定期的に診察を受ける必要があります。

４．薬物療法

薬物療法は、薬によってがんを治したり、がんの進行を抑えたり、症状を和らげたりする治療法です。がんが進行していて手術では取りきれない場合には、薬物療法が治療の中心になります。非小細胞肺がんの薬物療法で使用する薬には、大きく分けて「細胞障害性抗がん薬」「分子標的治療薬」「免疫チェックポイント阻害薬」があります。複数の種類の薬を組み合わせて併用することもあります。

非小細胞肺がんでは、再発や転移を予防することを目的として、手術のあとに薬物療法を行うことがあります。Ⅱ期やⅢ期で手術が難しい場合、放射線治療でがんの治癒を目指せるときには、放射線治療を併用し、化学放射線療法を行うこともあります。また、化学放射線療法後、病状がコントロールできている場合には、免疫チェックポイント阻害薬による治療も行うことが勧められています。

使用する薬は、がん遺伝子検査とPD-L1検査の結果に基づいて決まります（図９）。がん遺伝子に異常がある場合には、対応する分子標的治療薬で治療を行います。がん遺伝子に異常はないが、PD-L1というタンパク質が表面にあるがん細胞が多い場合には、免疫チェックポイント阻害薬の効果が高いことが期待できるため、免疫チェックポイント阻害薬単独、または細胞障害性抗がん薬を併用した治療を検討します。

治療の効果は、CT検査などで判定します。副作用などの理由で一次治療（がんの診断後に初めて行う薬物治療）を中止した場合や、一次治療の効果がなくなった場合でも、体の状態がよければ、二次治療、三次治療、四次治療と治療が続けられることも多くなってきています。その場合、前の治療ですでに使ったものとは異なる薬や組み合わせを使用します。

薬物療法の副作用

副作用については、使用する薬剤の種類や薬ごとに異なり、その程度も個人差があります。細胞障害性抗がん薬は分裂の盛んな細胞に影響を与えやすく、脱毛や、口内炎、下痢、白血球や血小板の数が少なくなる骨髄抑制などの症状が出ることがあります。分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害薬も、薬ごとにさまざまな副作用があらわれます。最近では副作用を予防する薬なども開発され、特に吐き気や嘔吐については、予防（コントロール）することができるようになってきました。

しかし、副作用の種類や程度によっては、治療が継続できなくなることもあります。自分が受ける薬物療法について、いつどんな副作用が起こりやすいか、どう対応したらよいか、特に気をつけるべき症状は何かなど、治療が始まる前に担当医に確認しておきましょう。また、副作用と思われる症状がみられたときには、迷わずに担当医に伝えましょう。有効な治療をできるだけ続けられるように、適切に対処することが大切です。

５．免疫療法

免疫療法は、免疫の力を利用してがんを攻撃する治療法です。2024年2月現在、非小細胞肺がんの治療に効果があると証明されている方法は、免疫チェックポイント阻害薬を使用する薬物療法のみです。その他の免疫療法で、非小細胞肺がんに対して効果が証明されたものはありません。免疫チェックポイント阻害薬を使う治療法は、薬物療法の1つでもあります。

６．緩和ケア／支持療法

がんになると、体や治療のことだけではなく、仕事のことや、将来への不安などのつらさも経験するといわれています。

緩和ケア／支持療法は、がんに伴う心と体、社会的なつらさを和らげたり、がんそのものによる症状やがんの治療に伴う副作用・合併症・後遺症を軽くしたりするために行われる予防、治療およびケアのことです。

緩和ケアは診断時から行われる全てのがん治療の土台となって支えています。体の負担になっているつらさがある場合には、早めの緩和ケアや適切な支持療法を受けることで和らげることができます。がんの治療にも専念しやすくなり、より良い生活を長く送ることにもつながります。がんやがん治療に伴うつらさを感じたときには担当医や看護師に伝えましょう。がん相談支援センターに相談することもできます。

全国のがん診療連携拠点病院では外来、入院いずれの状況でも緩和ケアを受けることができます。また、自宅でも受けることができます。必要時には地域の病院と連携して緩和ケアを継続することも可能です。がん相談支援センターでは、お住まいの地域の病院や在宅療養のこと、利用できる制度など地域の緩和ケアに関する情報を紹介することもできます。

なお、がんやがんの治療によって外見が変化することがあります。支持療法の中でも、外見の変化によって起こるさまざまな苦痛を軽減するための支援として行われているのが、「アピアランス（外見）ケア」です。外見が変化することによる悩みや心配についても、医療者やがん相談支援センターに相談してください。

７．リハビリテーション

リハビリテーションは、がんやがんの治療による体への影響に対する回復力を高め、残っている体の能力を維持・向上させるために行われます。また、緩和ケアの一環として、心と体のさまざまなつらさに対処する目的でも行われます。

肺の手術を行うと、手術前と比べて肺活量が著しく低下したり、痛みのため痰を出しにくくなったりして、肺炎や無気肺などの合併症につながることがあります。このような合併症を避けるため、手術の前後に呼吸訓練を行います。手術後の呼吸訓練を正しく行い、回復の効率をよくするためには、手術前の比較的余裕のある時期にしっかりと呼吸の訓練をしておくことが大切です。胸部や手足の筋肉のストレッチや、息切れが強くならない程度のウオーキングなどの運動も有効です。看護師やリハビリテーションスタッフの指導を受けながら、しっかりと行いましょう。

手術後には、呼吸訓練と併せて、長時間同じ姿勢で寝たきりにならないように、無理のない程度に普段の生活でも体を動かしましょう。早期回復のためには、退院後もリハビリテーションを引き続き粘り強く続けていくことが大切です。

一般的に、治療中や治療終了後は体を動かす機会が減り、身体機能が低下します。そこで、医師の指示の下、筋力トレーニングや有酸素運動、日常の身体活動などをリハビリテーションとして行うことが大切だと考えられています。日常生活の中でできるトレーニングについて、医師や看護師などの医療スタッフに確認しましょう。

８．転移した臓器の治療

肺がんは骨や脳などに転移しやすいがんです。がんができた場所から離れた臓器に転移している場合には薬物療法を行うのが原則ですが、痛みなどの症状がある、全身状態に影響する恐れがあるなどの場合には、転移した臓器への治療を優先して行うことがあります。

骨転移の治療

痛みなどの症状がある場合には、放射線治療を行います。骨折の危険性が高いときや、痛みや麻痺まひ、しびれなどの脊髄圧迫の症状があるなどの場合には、手術を行うこともあります。骨転移による骨折を予防する骨修飾薬を定期的に注射することもあります。

脳転移の治療

痛みや麻痺などの症状がある場合には、症状を緩和するための手術や放射線治療を検討します。症状がない場合でも、転移したがんの大きさや個数、部位などの状況によって、放射線治療や手術を行うこともあります。

がん性胸膜炎の治療

肺がんが、肺を越えて胸膜の表面に広がり、胸腔に胸水がたまった状態をがん性胸膜炎といいます。胸水の量が多く、肺を圧迫して息苦しさなどの症状がある場合には、胸腔に管くだを入れ、数日から数週間のあいだ持続的に胸水を体外に出します（胸腔ドレナージ）。管を抜く前に、胸水が再びたまることを防ぐために、管から薬を注入して胸膜を癒着させる胸膜癒着術を続けて行うこともあります。

９．再発した場合の治療

再発とは、治療によって見かけ上なくなったことが確認されたがんが、再びあらわれることです。原発巣のあった場所やその近くに、がんが再びあらわれることだけでなく、別の臓器で「転移」として見つかることも含めて再発といいます。

再発した場合には、原則として、全身療法である薬物療法が治療の中心となります。局所再発の場合には手術や放射線治療を行うこともありますが、ほかの場所にも転移している可能性があるため、薬物療法も併せて行うことが多くなっています。どのような薬が適しているか、担当医とよく相談してみましょう。骨や臓器などに再発したがんが原因で、痛みや麻痺などの症状がある場合には、その臓器に対する治療を検討します。